危重护理记录单的书写.ppt

1.病情记录空两格。 2.病情记录 接班者写 2.“小计、总计”应在脉搏栏内 “总计”时间为夜班记录 7:00，“小计”记录在白班17:00。 * 危重护理记录单的书写 四病区 唐义俊 危重护理记录定义 定义：是护士对住院危重患者医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证 危重患者记录针对的人群为： 第一、重症监护的患者 第二、特级护理的患者 第三、一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者记录单的书写原则 根据相应专科的护理特点进行书写 记录时间应该具体到分钟 如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造 危重患者护理记录包括的内容 患者的姓名、科别、诊断、病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况 执行医嘱和给药情况 治疗和护理的措施和效果、护士的签名等 危重患者护理记录书写的层次应和一般护理记录单是一样的 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求 格式要正确、语言要通顺、字迹应工整 书写的内容应该客观、准确，突出护理内容 治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该有具体的记录，而且要注明时间并有签名 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录 其次，应按照医嘱要求的时限记录 医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长 危重患者护理记录单质量标准 首先，字迹清楚、工整，使用医学术语 其次，记录应及时、准确、客观、具体 语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论 第三，能反映病情变化及处置情况 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色气味、性状、次数记录在病情观察栏内 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量 入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录 抢救的护理记录内容 首先，应包括危重患者记录的各项内容 第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 第三，抢救开始的时间、死亡的时间 第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉 书写特护记录和死亡记录的注意事项 第一，要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性 第二，一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录 第三，允许6?小时内补写抢救记录 第四，死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况 第五，死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性 危重护理记录单常见问题 1.病情记录空两格。 2.病情记录 接班者写 2.“小计、总计”应在脉搏栏内 “总计”时间为夜班记录 7:00，“小计”记录在白班17:00。 *