危重护理记录单的书写要求-1.ppt

病重（病危）患者护理记录 穆金萍 2017.8 危重护理记录书写的重要性 危重护理记录的书写特点 危重护理记录的书写格式 书写内容 护理记录样板 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。 是以表格、文字书写 形式记录。 危重护理记录书写的重要性 危重患者护理记录单是法律依据，可为 医疗、护理、教学科研，提供宝贵资料。 危重护理记录书写特点 稳 准 快 宽 熟 活 危重护理记录书写特点 稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。 准：客观、真实、准时、准确记录。 快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录。 宽：视野开阔，知识面广，记录完整。 熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强。 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。 书写格式 楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。 书写格式 包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器检测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。 书写要求 1.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。 观察要点 风湿科：疼痛、皮肤、肢体活动、口腔护理等。 骨科：伤口情况、皮肤、牵引、石膏、末梢循环、感觉、睡眠、肢体活动等。 神经内科：瞳孔大小、对光反射、肢体活动、皮肤等。 心内科：心率、心律、心悸、气短、胸闷、胸痛、水肿及皮肤等。 肾内科:胸闷、气短、水肿、皮肤等。 根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。 ／ 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 准确记录出入量 入量 单位为毫升 包括：使用静脉输注药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等）的各种食物和饮料。 出量 出量 单位为毫升 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。出入量记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。 3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。 根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。 死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 每次记录应在护士签名栏内签全名。 1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。 2.口腔护理：给予口腔护理。 3.尿道口护理：给予尿道口护理。 4.皮肤护理：给予皮肤护理 。 气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。 气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。 气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。 脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。 拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。 动脉血气分析：给予动脉采血。 静脉采血：遵医嘱急查…..， 物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.