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护理评估方法与技巧 2016.11.20  整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床 实践，是世界各国护理工作者长期努力的结 果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或 护理的观念，是以整体护理观为指导，以护 理程序为基本框架，并运用护理程序于临床 护理和护理管理全过程的一种护理实践活动  整体护理的内涵 1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度  优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估—护理诊断—护理计划—护理实施—护理评价 一、护理评估目的和意义 护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续性、全程性 （一）明确评估的基本原则 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。 （二）评估的基本程序 1、称呼病人、作自我介绍 2、说明评估的意义及所需时间 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。 二、评估的方法和技巧 评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。 评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录 （一）评估的类型 ⑴初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。 ⑵要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。 ⑶紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。 ⑷阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。 （二）评估的技巧 1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法： （1）正式交谈：计划中 （2）非正式：服务中 （3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等） （三）评估基本方法 1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问→进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量→高危护理安全诱因评估→谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞→记录→分析、报告。 （三）评估基本方法 2、在院评估（要点或连续性评估） 称呼病人，做自我介绍→说明评估的意义及所需时间→围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）→确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等→围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录→收集反馈，评价确认。 （三）评估基本方法 3、评价要点： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语