压力性损伤的分类及相关护理措施-1.ppt

全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期 3 / 4 期） 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 不可分期压力性损伤的处理: 1、只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 2、缺血下肢及足跟处稳定的焦痂可以作为人体自然的覆盖予保留。 3、清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。 深部组织损伤的处理： 谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 主讲人：张晨 指导老师：张慧琴 2018-07-19 压力性损伤必威体育精装版分期及处理 学习目标 了解压力性损伤的定义 掌握压力性损伤的分期 熟悉压力性损伤的处理 什么是压力性损伤？What is pressure injury? 年份 1998年 2007年 2016年 术语名 压疮 压力性溃疡 压力性损伤 分期 （ 一 ）淤血红润期 （ 二 ）炎性浸润期 （ 三 ）浅度溃烂期 （ 四 ）坏死溃疡期 可疑深部组织损伤 Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 不可分期 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 3期：全层皮肤缺失 4期：全层皮肤和组织缺失 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖 深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 分期 数字 罗马数字 (Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) 阿拉伯数字 （1.2.3.4） 更改 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 新增 医疗设备相关压力损伤 粘膜压力性损伤 1 压疮 2 压力性溃疡 进化史 压力性损伤定义 压力性损伤是： 位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。 损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 压力性损伤如何分期？ 一共分为 6 期 1～4期压力性损伤 不明确分期 深部组织压力性损伤 压力性损伤易发人群 长期卧床 肥胖 消瘦 水肿 老年人 营养不良 大小便失禁 高热 使用医疗器具 多汗 糖尿病 婴幼儿 好发部位 摩擦力 垂直压力 剪切力 剪切力 垂直压力 摩擦力 相互作用 压力性损伤的形成 红斑 受压部位发红产生红斑压之有无褪色 1 疼痛 观察患者疼痛情况 2 皮温 感受骨隆突处皮肤温度 是否有发热 3 硬度 观察皮肤是否有硬结判断受压程度 4 颜色 观察皮肤颜色 5 皮肤破损 观察皮肤破损情况 6 评估： 颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤） 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。 可用泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴，粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。 1期压力性损伤的处理： 该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，解除局部受压 ，定时翻身，改善局部血运，去除危险因素，可以阻止压疮进一步发展恶化。 部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织