压疮护理新进展-1.ppt

Norton(诺顿)压疮危险因素评估表 Waterlow Scale评分表（1988年） 类别 内容 分数 类别 内容 分数 恶液质 8 中等 0 心衰 5 体型、体重 超过中等 1 组织营养不良 外周血管病 5 与身高 肥胖 2 贫血 2 低于中等 3 抽烟 1 健康 0 男 1 皮薄 1 女 2 皮肤类型 干燥 1 性别和年龄 14-49 1 和可见面积 水肿 1 50-64 2 潮湿 1 65-74 3 颜色差 2 75-80 4 裂开/红斑 3 ≥81 5 完全 0 中等 0 烦躁不安 1 差 1 冷漠的 2 鼻饲 2 运动性 限制的 3 食欲 流质 2 迟钝 4 禁食 3 固定 5 厌食 3 完全控制 0 控便能力 偶失禁 1 大手术/创伤 腰以下/脊椎 5 尿/大便失禁 2 手术时间＞2h 5 大小便失禁 3 营养缺乏 糖尿病 截瘫 4 6 药物治疗 类固醇‘细胞毒性药 大剂量消炎药 4 评价值 危险：≥10分 高度危险：≥15分 非常危险：≥20分 七勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤交班 如何预防压疮 减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。 缓解压力—应用各种减压方法及设备。 护理现状 国内卫生部等级医院评审、质量年检查，将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。 　　 　　国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。 转变观念 认识压疮、走出误区 转 变 观 念 不良事件≠差错 能否上报？？ 护理质量：压疮发生率↓？ 客观看待难免性压疮 有效沟通在压疮管理中的作用 积极预防是关键 走 出 误 区 传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。 压疮护理新进展 主要内容 压疮的定义 压疮的分期与治疗 压疮的评估与记录 预防压疮护理的误区 压疮概况 有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。 压疮的定义与分期 压疮： 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡. 分期（六期） 可疑深部组织损伤 I期 II 期 III期 IV 期 不明确分期 可疑的深部组织损伤 由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。治疗：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压 Ⅰ期(Stage Ⅰ) 在骨突隆处皮肤出现压之不褪色的局部红斑，但皮肤完整，局部有红肿热痛及麻木感。 治疗：加强防护措施，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，加强营养的摄入，水胶体或泡沫敷料外敷，做好交接班。 Ⅱ期(StageⅡ)  局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水泡易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放、破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。 治疗：保护皮肤，避免感染，在Ⅰ 期护理措施的基础上，有水泡时，未破的水泡要减少摩擦，防止破裂感染，大水泡（直径≥5mm)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，水胶体或泡沫敷料覆盖。 Ⅲ期(StageⅢ)  全层伤口失去全层皮肤组织，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可有结痂，皮下隧道。 治疗：保持局部清洁干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创。 Ⅳ期(StageⅣ) 全层伤口，失去全层皮肤组织，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 治疗：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶加泡沫敷料或水胶体敷料 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 治疗同可疑深部组织损伤 评估压疮危险因素的最佳时机和频率 目前公认应早期24-48h进行评估 频率 　　 1次/天，或者1次/周 但发生变化时要及时评估 也有研究建议： ICU患