压疮的应急预案及流程-1.ppt

压疮的应急预案及流程 神经内科 一、压疮的定义 二、 压疮的分期 三、压疮的风险评估与报告制度 四、压疮管理要求 五、发生压疮的应急预案与流程 一、压疮的定义 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持 续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压 疮也叫褥疮，易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐 骨结节、股骨大转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧 床患者。 二、 压疮的分期 1、淤血红润期　为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛，此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2、炎性浸润期　红肿部位继续受压，血液循环得不到改 善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有 皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿 红润的创面，病人有疼痛感。 3、溃疡期　静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。 4、可疑深部组织损伤期——深度未知 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血 疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接 受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层 组织的破溃。 5、不可分期：全皮层缺损或组织全层缺损——深度未知 全皮层缺损，伤口被腐肉（黄色、棕褐色、 灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或 黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口 真正的深度，否则无法分期。 三、压疮的风险评估与报告制度 1、凡有压疮发生或带入，科室须及时登记《已患压疮评估 与护理措施表》并报告，及时查找原因，制定护理措施。 2、院外带入压疮患者须立即报告护士长，与家属沟通签字， 记录在护理记录中，并在24小时内上报科护士长。科护士长 及时安排会诊，核查后在《已患压疮评估与护理措施表》上 签字确认。如有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后 根据需要确定是否提请护理部会诊。 3、对于他科转入的压疮患者，科室之间应做好交接、记录并 双方签字确认。详细记录压疮的发生部位、面积、分级等。 4、新入院患者压疮评估要求：对于以下新入院患 者，护士需及时使用《压疮危险因素评估表》进 行首次评估，以筛查高危人群进行重点预防： （1）年龄60岁，连续卧床时间3d，且需要他人协助翻身的患者。 （2）营养不良的患者：血清蛋白30g/L。 （3）意识障碍的患者 （4）大便或小便失禁的患者。 （5）偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等躯体移动障碍者。 （6）有发生压疮危险的其他特殊患者。 5、住院患者压疮易患及压疮加重（院内、院外）评估要求：根据患者病情，护士用 《压疮危险因素评估表》进行动态评分，并做好相关记录。 （1）评分15-18分，提示轻度危险，与家属沟通，并记录在护理记录中，及时上报病 房护士长。 （2）评分13-14分，提示中度危险，与家属沟通签字，做好相关记录，及时上报病 房护士长。 （3）评分10-12分，提示高度危险，与家属沟通签字并做好记录，24小时内上报科护 士长，科护士长及时安排会诊，对有争议、疑难以及特殊病例，科护士长会诊后根据 需要确定是否提请医院护理部会诊。符合“难免压疮”申报的基本条件，科室可根据患 者病情申报“难免压疮”。 （4）评分≤9分，提示极度危险，与家属沟通签字，及时通知科护士长、护理部质控员 （5）凡压疮危险因素评估得分≤12分，护士应每周进行压疮危险因素的动态评估，患 者病情变化随时再评估并作好记录及交接。 对于 四、压疮管理要求 1、压疮评估总分≤18分，提示患者有压疮的高度危险，及时与患者及家属沟通并在 评估单上签字，同时做好护理记录，患者床旁标识“防压疮”，警示患者有发生压疮 的高度危险。 2、住院期间发生的压疮，科室应立即电话报告分管护理质量的护理部老师和科护士长 并在当班内填写《已患压疮评估与护理措施表》，同时科室应立即采取积极有效措施， 防范压疮加重。在患者出院/转科/死亡时，凡有患者/家属签字的评估表，附在护理记 录单之后，归入病例保存。 3、住院期间未申报难免压疮但又发生了院内压疮的科室应填写《护理不良事件记录》， 其定性由护理部讨论决定。 4、隐瞒不报者的管理：对于发生院内压疮故意隐瞒不报者，按《三六三医院护士量化 考核规定》管理。 5、对于院外带入的压疮患者，科室应及时填写《已患压疮评估与护理措施表》。制定 科学合理的治疗护理措施，对压疮进行积极治疗。并动态评估压疮评估，及时调整治疗 护理方案。 五、发生压疮的应急预案与流程 1、对住院患者需定期检查皮肤，做好皮肤护理