原发性胆汁性肝硬化诊治指南-1.ppt

讓數字會說話三F 原发性胆汁性肝硬化的诊治指南（Practice Guidelines.Management of Primary Biliary Cirrhosis） AASLD promotes preferable methods of approaching diagnostic, therapeutic and preventative aspects of care through the development of practice guidelines. HEPATOLOGY 2000;31:1005-1013 ?．原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种自身免疫性疾病，好发于中年　　 　　以上女性，多数病例明确诊断时并无临床症状。 ?．血清抗线粒体抗体 （AMA）阳性率很高，但并非100%。 ?．尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。 ?．临床上可表现为乏力、皮肤瘙痒、门脉高压、骨质疏松、皮肤黄疣 　　脂溶性维生素缺乏，以及复发性无症状尿路感染。 ?．此外，尚可伴有非肝源性自身免疫异常。 近年来PBC检出率越来越高，但其发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏上特异的防治措施。 美国肝病学会推出PBC诊治指南，旨在帮助内科医生　　　 　　?　了解PBC的诊断 　　?　评估病情的严重程度及其伴发的其它异常 　　?　对病人有益的一些治疗、预防措施提出建议。 PBC的诊断 许多PBC病例在常规检查发现血清抗线粒体抗体（AMA）阳性时，无任何症状及肝功能异常。当然血清AMA检测也有假阳性结果的可能。 　　1． 生化检查： 　　?　肝源性血清硷性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常见的生化异常。 　　?　尽管诊断时少数病人有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆 　　　　红素血症升高为PBC晚期的表现，并是判断PBC预后的良好指标。 　　?　在任何慢性胆汁淤积性肝病中，血清总胆固醇均可升高。 2． 胆管影像学检查： 对所有胆汁淤积病人均应进行肝胆系统的B超检查。B超提示胆管系统正常而AMA阳性的病人，不需要进行胆管成像即可诊断PBC 如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则必需进行胆管成像检查。 　3． 抗线粒体抗体（AMA）： ? 血清AMA阳性是PBC的一个重要免疫特征。 最简单和最经济有效的检查方法: 是用大鼠胃和肾进行的免疫荧光法测定。在PBC病人，AMA通常呈现为高滴度（﹥1:40），而低滴度（﹤1:40）AMA阳性对PBC诊断并无特异性，在复测时可转为阴性。用于测定AMA的最特异的底物为2-氧化还原酶，故可通过更特异的免疫斑点技术进行检测，其对PBC病例AMA阳性检测的特异性和敏感性均超过95%。 ? 约有1/3的PBC病例抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。 4． 免疫球蛋白： 　　PBC病人免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常，但有IgA缺乏的报道。Ig的检测一般仅用于PBC可疑病例。在AMA阴性的病人，免疫球蛋白的升高以IgG为主,而IgM升高不常见。 5． 肝活检： 　　对AMA阳性并具有PBC典型临床表现和生化异常的病人，肝活检对诊断并非必须。　　 　　PBC组织学上分为四期： 　　Ⅰ期为门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏； 　　Ⅱ期为门脉周围炎伴胆管增生； 　　Ⅲ期可见纤维间隔和桥接坏死形成； 　　Ⅳ期为肝硬化期。肝活检见肝纤维化和肝硬化提示预后不良。由于PBC组织学表现主　 　　　　要为胆管破坏，因此标本必须具有足够数量的汇管区组织。 　　　尽管PBC在组织学上明确分为四期，但在一份活检标本上，可同时具有不同时期表现的典型特征。然而，组织学检查对于无肝硬化的PBC病人的诊断并不具有特异性。 6． AMA阳性而肝功能正常的PBC： 　有学者对一组无症状且ALP正常而AMA阳性的29例病人进行肝活检组织学随访结果发现： 12例患者肝组织学改变具有诊断价值，仅2例患者肝组织学基本正常。 24例随访10年发现其AMA仍阳性，并且所有病例均出现明显胆汁淤积的证据，其中22例出现临床症状。 7． AMA阴性的PBC： 　　有几位学者报道有的病人具有PBC的典型临床症状、生化特征和组织学的所有表现，但AMA持续阴性。这些病人常被描述为“免疫性胆管炎”或“自身性免疫性胆管炎”。除了无器官特异性的抗体阳性（高滴度的抗核抗体和/或抗平滑肌抗体阳性）与自身免疫性肝炎相似外，其很可能即为PBC的亚型。 　　 AMA阳性和AMA阴性的PBC的病人的自然病程和伴随的自身免疫状态均极为相似。 但由于AMA阴性的PBC在自身抗体方面类似于自身免疫性肝炎，因此结合组织学和肝功能进行仔细的鉴别诊断至关重要。 一个以组织学上具有PBC典型表现而诊断