去骨瓣减压临床体会-1.ppt

术中所见颅内高压 双额冠状去骨瓣减压术 采用双额冠状切口，骨窗前界为额窦、后界为冠状缝后3-5cm、外侧达颧弓及中颅窝。硬膜呈鱼口状剪开，矢状窦于前部结扎并切开，同时要求将大脑镰剪开，以充分减压，术后常规行硬膜扩大、减张修补。 治疗效果 减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发现术后颅压较前明显降低、改善颅高压的相关症状。 减压的效果往往与减压的范围相关，一般优先解除对于重要功能区的压迫（如脑干、MCA、功能区等）。 但在临床研究中，仍存在较多的并发症的结论。 DECRA Trail DECRA Trail DECRA Trail Time of Surgery 容积/压力曲线存在明确的拐点，一旦进入拐点，颅压将呈指数上升，故需行开颅减压的患者应尽可能快的进行手术。 手术方式选择 对于何种手术方式更易于获得最佳预后尚无明确证据支持。 “既然决定去除骨瓣，就应去大骨瓣、彻底减压。”的理念被更多的医师所接受。 常规去骨瓣减压与标准外伤大骨瓣开颅术 对于颅脑损伤的减压手术而言，因颞肌下减压范围有限，极少采用。 而常规开颅去骨瓣减压及标准外伤大骨瓣减压术的选择需要临床医师结合病患具体情况来实施。 一些多中心研究显示对于难治性颅内压增高的TBI患者，大骨瓣减压术治疗组在临床早期评估中显示更为有效。 因此，目前对于重型颅脑损伤患者，推荐标准外伤大骨瓣减压手术。 常规开颅去骨瓣减压术 适合于局限性颅内血肿及挫伤 优点：手术创伤相对较小。 缺点：外减压范围较小，若术中脑压偏高，则可能需行内减压术，影响手术预后；术后出现高颅压及其相关并发症的风险较大，尤其是脑组织嵌顿。 局限性血肿及挫伤，是否需要减压？ 缺损虽小，但仍然需要二次手术修补。 标准外伤大骨瓣开颅术 适用于严重颅脑损伤或弥漫性脑损害而需尽可能减压者，如脑疝，Marshall分级（III-IV级）等 优点：暴露范围广，可显露额叶前部及颞顶、颞叶底部，可以适用于大部分的单侧幕上颅内血肿,降低术中操作难度；外减压充分（增加代偿容积可达79 ml，使颅腔急性代偿容积的极限在原有基础上增加近一倍），利于术后稳定颅压； 缺点：创伤大，麻醉及手术时间长、失血多。 对照研究结果 江基尧，李维平，徐蔚，许文辉，黄强，朱诚，王宇，罗其中。标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻临床对照研究，China J Neurosurg，January 2004，Vol 20，No 1。 结果： 1．疗效比较：标准骨瓣治疗组病人死亡率、重残／长期昏迷、恢复良好/中残明显优于对照组。 2．颅内压比较：标准外伤大骨瓣治疗组病人颅内压下降速度和程度优于常规骨瓣对照组。 Cochrane 系统评价 Cochrane 系统评价 Cochrane 系统评价 Complications of DC 所有的手术均存在并发症，尤其是对于危重症手术而言。 最常见的并发症为硬膜下积液（26-79%），其次为脑积水（2-30%），术后脑挫伤出血增加（5-58%），术后对侧血肿（6-28%）；此外还有脑外伤后综合征表现：反复头痛、头晕，注意力不集中、记忆力下降、思维反应迟钝等 另外，后续颅骨成形术同时存在手术并发症可能，常见为感染（2-11%），骨吸收（17%）。 少见者还有抽搐、术后复发出血、静脉窦血栓等。 手术体会 无论何种幕上减压手术，减压窗应尽可能靠近颅中窝底，咬除蝶骨棘平颧弓处。 侧裂区应尽可能充分减压及防止脑膨出（剪开硬脑膜技巧）。 注意保护重要功能区及动、静脉、静脉窦，出血的处理。 必要时可考虑内减压（切除额极、颞极）以进一步扩大代偿容积。 不应原位缝合硬脑膜及颞肌筋膜（搭帐篷）。 提倡减张缝合硬脑膜或应用免缝硬膜，封闭硬膜腔，减少术后并发症，利于早期修复骨缺损。 切记，必须留置皮瓣下引流管。（神外医生一句话，要想睡好觉，必放引流管，防止二进宫）。 正常成人颅腔急性代偿容积极限在69 ml或80毫升，约占成人颅腔容积的4．8％和5．5％。当颅腔容积急性增加到这一极限值时，颅内压将急剧增加，导致颅腔压力容积绝对失代偿，颅高压危象出现，危及生命。 （[7]白云安．颅内压增高的l临床解剖[M]．北京：中国科学技术出版社，1995．1． [8]宋治．幕上脑出血颅腔容积急性代偿能力的评估和预测[J]．卒中与神经疾病杂志，2003，10：5．） * the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)：英国的国家临床优化研究院（nice）负责评判新药和新疗法的价值。 D. James Cooper,