疫苗接种知情同意书(一类)..doc

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疫苗接种知情同意书(一类).

卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病,通过呼吸道传播,肺部是常见感染部位,可累及全身多器官系统,传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病,特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5.妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1.常见不良反应:一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2.罕见不良反应:严重淋巴结反应。 3.极罕见不良反应:骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。 3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种,3 月龄~3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种,4 岁及以上儿童不予补种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。 6.接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。 受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 我同意接种。 受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 接种者/医生(签名): 日期: 年 月 日 预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)是由乙肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。 【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。 疫苗名称 乙肝疫苗 甲乙肝联合疫苗 接种费用 省统一供应印有“免费”字样的乙肝疫苗: 14 岁及以下儿童免费接种3 剂。 其它乙肝疫苗:由受种者自愿自费接种。 自愿自费 接种禁忌 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 4.妊娠期妇女。 不良反应 1.常见不良反应:疼痛、触痛。 2.罕见不良反应:一过性发热、局部红肿、硬结。 3.极罕见不良反应:局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。 1.常见不良反应:疼痛、触痛。 2.罕见不良反应:一过性发热、局部红 肿、硬结。 3.极罕见不良反应:局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克、过敏性紫癜。 注意事项 家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素,疫苗保护率并非 100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适,请及时告知接种医生,严重者请及时就医。 受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 我同意选择接种:①免费乙肝疫苗□;②收费国产10μg乙肝疫苗□;③收费进口10μg乙肝疫苗□;④收费国产20μg乙肝疫苗□;⑤收费进口20μg乙肝疫苗□;⑥收费60μg乙肝疫苗□;⑦收费甲乙肝联合疫苗□ (请在方框内打“√”)。 受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 我不同意接种。受种者/监护人(签名): 日期: 年 月 日 接种者/医生(签名): 日期: 年 月 日 预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】脊

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