村卫生室服务能力调查问卷.doc

村卫生室服务能力调查问卷 内部机制 服务条件 该行政村的基本情况 该卫生室的服务人口数是______ 该村有医疗点______个，其中卫生室______个，私人诊所______个。 3、该村交通情况 01.距乡镇卫生院的距离____公里 02.距县医院的距离____公里 该村卫生室的基本情况 4、该卫生室的建地面积 01.房屋间数______间 02.房屋面积______㎡ 5、该卫生室设备拥有数量 基本设备 有，几个 没有 高压消毒锅 氧气袋 治疗台 身高体重计 血压计 听诊器 检查床 出诊箱 接种包 体温计 冷链冰箱 冷链冰包 药品箱 资料柜 有盖方盘 消毒缸 污物桶 健康宣传板 消创缝合包 一次性注射器 流动水洗手设备 输液架 器械消毒液 5、该卫生室药品拥有数量 种类 有，有多少 没有 中药 西药 中成药 6、该卫生室医务人员基本情况 性别 年龄 （周岁） 学历 拥有资格证 1村医 2村医 3村医 4村医 （说明一：性别：①男 ②女 说明二：学历：①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中、中专或中技 ⑤大专 ⑥大学本科 ⑦研究生及以上 说明三：拥有资格证：①执业医师助理 ②执业医师 ③乡村医师执业资格 ④没有） 7、本村卫生室医务人员近一年来参加培训情况 01.近一年来是否参加过培训 ①是 ②否（填“否”，请跳至第8题） 02.近一年来年参加培训的次数 ①一年1次 ②一年2次 ③一年3次 ④一年4次 ⑤一年5次及以上 03.参加培训的具体内容有（可多选） ①传染病 ②妇幼保健 ③业务知识培训 ④业务法规培训 ⑤计划免疫培训 ⑥血防培训 ⑦急诊急救培训 ⑧其他（请写出）______ 04.参加培训的费用来源？（可多选） ①由上级全部提供 ②由上级部分提供 ③全部自费 05.参加培训的方式（可多选） ①网上培训 ②去医院培训 ③去培训班培训 ④其他______ 8、该卫生室的资金运转情况 01.该卫生室每月的总收入 ①1000元以下 ②1001-2000元 ③2001-3000元 ④3001元以上 02.该卫生室医务人员每月的平均基本工资 ①1000元以下 ②1001-2000元 ③2001-3000元 ④3001元以上 03.该卫生室医务人员每月的工资补贴 ①1000元以下 ②1001-2000元 ③2001-3000元 ④3001元以上 04.该卫生室医务人员每月工资补贴的依据（可多选） ①根据公共卫生服务量补助 ② 根据基本药物使用量补贴 ④其他______ 9、该卫生室医务人员的中医行医内容 ①拔火罐 ②针灸 ③推拿 ④中（成）药 ⑤敷贴 ⑥刮痧 ⑦熏洗 ⑧穴位注射 ⑨其他__________ 10、本村卫生室的管理体制？ ①村管理 ②乡管理 ③私人拥有 ④乡村一体化管理 服务功能 该村卫生室服务提供情况 基本公共卫生服务 该卫生室是否建立居民健康档案情况 01.该卫生室是否建立居民健康档案情况 ①有 ②没有（填“否”，请跳至15题） 02.该卫生室健康档案更新的次数 ①一年1次 ②一年2次 ③一年3次 ④一年4次 ⑤从不更新 12、该卫生室近一年来开展健康教育工作的情况 01.该卫生室是否开展健康教育工作 ①是 ②否（填“否”，请跳至13题） 02.近一年来开展健康教育的次数 ①1-2次 ②3-4次 ③5-6次