呼吸机波形及其临床意义-1.ppt

呼吸力学与呼吸机波形及其临床意义 浙江大学医学院附属第一医院 方强 自主呼吸 呼吸 氧气和二氧化碳在组织间与外界环境的交换 呼吸 通气 机械运动 压力差 弥散 分子运动 浓度梯度 灌注 呼吸道 管道 + 气囊的模型 气道 (管子) 肺泡 (气囊) 三向弹簧 胸腔内压 自主吸气 机械通气 肺泡内压力变化 术语: Flow and Volume Volume = Flow X Time 切换 vs. 限制 容量控制通气（PCV） 流量恒定 恒定的潮气量 不受肺阻力影响 变化的压力 容量控制通气（PCV） What is measured? 压力Pressure 时间Time 流速Flow (dV /dt ) 容量Volume (calculated) 顺应性 静态和动态顺应性 动力学特性 静态和动态压力 基本计算 Cst = dV / (Pplat-PEEP) R = (PIP-Pplat) / Flow 慢速冲气法 慢吸气流速S (5-10 lpm) 大 Vt 和 ZEEP 动态 P-V 环 接近静态曲线 由流速阻抗产生的压力减小 容易做, 省时 和相对舒服 Servillo: AJRCCM 1997 Lu: AJRCCM 1999 顺应性 顺应性描述呼吸系统各个部分的弹性特征。 顺应性为容量改变除以压力变化。 顺应性（C）=容量变化（ΔV）/压力变化（ΔP）或 顺应性=ml/cmH2O 呼吸系统的顺应性包括胸壁顺应性和肺顺应性。 总静态顺应性是在吸气末和呼气末均无主动的呼吸气流时测出。 总动态顺应性是在主动吸气时测出。 它们反映容量—压力关系的两项指标，根据流速-时间曲线、压力-时间曲线和压力-容量环也可以评估病人的顺应性。 气道阻力 气道阻力 顺应性和阻力 阻力和回缩力 3 个水平的呼吸力学 容量 = 流速 X 时间 机械通气时工作的目标 保证和维持适当的气体交换 尽可能减小肺损伤的危险 减小病人的呼吸功 尽可能使得病人的痛苦减少 理想的呼吸状态 理想呼吸的界定: 呼吸机与病人自主吸气和呼气同步 尽可能在低气道压下维持适当及恒定的潮气量和分钟通气量 对肺的力学变化和病人的需求迅速反应 保证最低的呼吸作功 辅助机械通气时的WOB 在高水平的机械通气支持下，相当的病人的呼吸功是高的 在辅助通气下仍病人用力的吸气 病人的WOB 增加可以导致或加重呼吸肌疲劳和呼吸困难 Marini, et al.: Am Rev Resp Dis 134:61;1986 Marini: Prob Crit Care 4:184;1990 影响病人WOB的决定因素 在辅助通气主要影响病人呼吸作功的因素是最大吸气流速(peak flow) 在低流速时病人呼吸功达到总吸气作功的65% 当送气流速增加时WOB 减少 Ward, et al.: Anaesthesiology 69:29;1988 Sassoon, et al.: Chest 93:571;1988 呼吸作功 什么功? 如何测量? 呼吸作功 “WOB 在床边肺功能留下一个没解决的难题” From: Monitoring of Pulmonary Functions in Goldschmidt: Assisted Ventilation of the Neonate 1996 WOB是热量和氧的消耗 大约 70% 是消耗在克服弹力，30%对抗管道阻力。 WOB 测量 WOB = ∫0 ti P x Vdt 弹性功: ABCA 阻力功 吸气: ADCA 呼气: ACEA WOB的测量 WOB = ∫0 ti P x Vdt Paw: 呼吸机作功: 机械力推动气体进入肺，表现为呼吸系统作功总量。（病人+呼吸机） Peso: 病人作功: 呼吸肌作功, 表现为肺的呼吸功 。 Paw—Ptr:克服支气管阻力的功。 WOB意义 病人作功是呼吸机依赖最敏感的指标。 比较呼吸机和病人的功在脱机过程中非常有用。 顺应性和阻力变化 、吸气努力、压力支持水平、PEEP、不适合的吸气时间、灵敏度的改变模式的变化WOB可以改变。 WOB提高提示脱机过程有不当。 P-V 环和 WOB Methods of Rrs Measurement 同容量法 (Krieger) 弹性减小法 (Neergard) 被动呼气法 (Comroe) 峰呼气法 (Jonson) 呼气时间常数法 (Bergman) 加力振动法 (Goldman) 吸气压 / 流速 法 (Suter) 评价静态 P-V 曲线 用一个大的注射器逐步膨胀肺，分次测定个容量时的压力 . 耗时 操作麻烦 难以标准化 病人必须肌松，连接特殊设备 冒低氧血症的风险 机械通气 机械通气的基本原理