标准-3(安全).doc

五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 自评结果 3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 【C】 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。 3.5.1.2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 评审标准 评审要点 自评结果 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序≥90%。 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥100%。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 评审要点 自评结果 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 【B】符合“C”，并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 评审要点 自评结果 3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 3.8.1.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90