校本研修纪实手册.doc

附表： 商洛市中小学教师校本研修 纪实手册 （2015年度） 姓 名：____________________ 技术职称：____________________ 所在单位：____________________ 联系电话：____________________ 商洛市教育局 制 一、基本情况 姓 名 性 别 2寸近期正面 免冠照片 身份证号 民 族 政治面貌 任教学科 参加工作时间 教 龄 现任教师职称 任职时间 毕业院校及专业 毕业时间 最后学历 学 位 通讯地址 邮政编码 单位电话 个人电话 校本 研修 年度 计划 简述 二、研修内容 （一）研修活动登记表 研修 方式 研修内容 日期 地点 学时 学分 基于课堂教学 教育基于专家指导 基于 同伴 互助 基于 校际 合作 基于 专业 发展 基于 网络 平台 其他研修 学分小计 备注：不够可续页。 （二）研修活动纪实表 日 期 研修主题 主 讲 人 研修地点 研修形式 学 时 学 分 研修内容 研后收获 四、实施评价 年度 校本 研修 总结 自评 从目标完成情况、研修过程、研修效果、特色创新、经验分析与改进措施等方面撰写。（可续页） 申报 研修 学分 年度校本研修共计 学分。 本人签字： 年 月 日 学校审核意见 学校意见： 负责人签字： 盖章 年 月 日 县区审核意见 县区教研室意见： 负责人签字： 盖章 年 月 日 县区教体局意见： 负责人签字： 盖章 年 月 日