法律援助申请表.doc

法律援助申请表 申请人基本情况 姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 申请人联系电话： 村（居）委会办公电话/民调主任电话： 申请法律援助事项类别 □刑事案件 □依法请求国家赔偿 □请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿 □因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿 □因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿 □其他 申请法律援助的案情及理由： 申请人承诺：本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助。以上所填内容均为真实情况。 申请人（代理人）签字及日期： 法律援助申请人及其家庭经济状况证明 申请人基本情况 姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话： 申请人收入情况 □职业收入（含离退休金）： 元/月 □救济金： 元/月 □其他收入： 元/月 □无收入 申请人家庭成员经济状况（单位：元/月） 姓名 年龄 与其关系 收入 职业 工作单位或就读学校 申请人 因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。 村（居）委会公章 乡镇（街办）公章 日期： 日期： 法律援助谈话笔录 时　间： 地　点： 当事人： 联系电话： 谈话人： 记录人： 谈话人（问）：你好，我们是山东省法律援助案件受理点工作人员，现就你申请法律援助一事，按规定做谈话笔录。请你如实反映问题。请你介绍一下你本人及家庭的基本情况(包括姓名、年龄、家庭住址，家庭成员、收入情况、有无突发灾害事件或重大疾病患者等特殊困难等)。 答： 　　　　　　　　　　　　　　 　　 问：到我们这里来有什么事情需要申请法律援助？（包括事发时间、地点、有关当事人及事实经过）？ 　 答：　　 　 问：请问你申请法律援助有何具体请求？要达什么目的？ 答：