基本公卫慢病培训-1.ppt

国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目慢性病管理 六合区疾控中心 杨志朋 一、服务规范 对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务： 筛查、随访、分类干预、健康体检 筛查 血压高值 超重/肥胖/腹型肥胖 高血压家族史 长期膳食高盐 长期过量饮酒 年龄≥55岁 高血压 糖尿病 年龄≥40岁 有糖调节受损史 超重/肥胖/腹型肥胖 静坐生活方式 一级亲属中有家族史 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史 高血压/血脂异常 高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下 糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖≥11.1mmol/L 诊断标准 随访 每年至少4次（每季度至少1次），最多6次 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见 分类干预 控制满意： 血压 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下 血糖 空腹血糖在7.0以下 随机血糖≤10 控制不满意： 追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因） 连续两次血压控制不满意 健康体检 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、健康评价、健康指导 60岁及以上老年人要做生化检查 工作指标 健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100% 完成率、规范管理率、控制率 ②规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100% ③控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100% ①完成率： 任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100% 二、考核要求 率、规范性、真实性 率 完成率—100% 规范管理率≥60% 控制率≥45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成 规范性 ①频次要求： 每个季度至少1次 ②随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 ③分类干预要求： 追加随访、转诊规范 随访表规范 某一次 随访 控制满意 下一季度随访 控制 不满意 两周内追加 一次随访 控制满意 控制 不满意 建议转诊 两周内随访转诊情况 把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊