心力衰竭病例分析..ppt

心力衰竭病例分析 深圳孙逸仙心血管医院CCU 王丽丽 现病史（第一次住院）： 患者贺某，男，78岁，反复胸闷、气促10年余，加重半年。患者于10余年前无明显诱因下出现反复胸闷、气促，未正规诊治。2011年4月突发胸痛，在外院诊断为“急性心肌梗死”，并行PCI术，于左前降支植入支架3枚，回旋支中段植入支架1枚，好转出院。 现病史（第一次住院）： 2011年10月再次胸闷、气促，伴有端坐呼吸、不能平卧，第1次入住我院。 诊断： 1.冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉介入术后 心律失常——完全性左束支传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ级； 2.高血压病 既往史 高血压病10余年，最高220/110mmHg，有慢性关节炎史。 无过敏史。 患者未控制饮食。 第一次住院心电图：窦性心动过缓，53次/分，完全性左束支传导阻滞，QRS 160s，ST-T改变。 第一次住院心脏超声(2011.10.11):前壁、间壁心尖段及中段室壁变薄，运动消失，未见附壁血栓，LVEF45% 第一次住院胸片(2011.10.11):心影及左室增大，心胸比率0.60 冠脉造影（ 2011-10-25 ） 左主干粥样硬化改变，前降支近端支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，中段支架内可见帖壁不良，远端血流稍减慢，钝缘支支架内未见明显狭窄及阻塞性病变，回旋支开口狭窄90%，右冠细小，未见明显狭窄及阻塞性病变。 心外科会诊意见： 冠脉病变严重，呈弥漫性狭窄，且血管管腔细小，冠脉搭桥条件差，另外患者为78岁高龄患者、左肺肺大泡，手术风险及并发症发生率较高，建议内科治疗。 冠脉造影术 IVUS检查左前降支原支架内及左主干 左前降支原支架内PTCA术 第一次住院治疗： 于左前降支中段支架内以球囊扩张 药物:阿司匹林肠溶片 0.1 qd 氯吡格雷片 75mg qd 抗凝、抗血小板 磺达肝葵钠 2.5mg IH qd 阿托伐他汀钙片 20mg qn 呋塞米、托拉塞米 头孢哌酮舒巴坦钠抗感染 病情稳定后出院 体格检查 P52次/分，R20次/分,BP117/69 mmHg。颈静脉无怒张。 胸部检查可闻及湿啰音。 心脏检查心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心率52次/分，二尖瓣区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。 双下肢无水肿 。 入院诊断 1、冠心病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架术后 心律失常--完全性左束支传导阻滞 二尖瓣关闭不全 心功能Ⅳ 级 2、高血压病 实验室检查 血常规、电解质、肾功能、地高辛浓度基本正常。 BNP 14247ng/L,TNT.TNI阴性 诊疗经过： 入院当天患者小便时突发呼吸困难，面色苍白，端坐呼吸，心电监测为窦律， 140次/分，血压141/89mmHg，双肺可闻及大量干湿性啰音，SPO2 62%，立即给予加大氧流量，呋塞米、西地兰、吗啡、二羟丙茶碱静推，硝普钠静脉泵入，患者气促无明显缓解，急查血气分析PH：7.3,PCO2：50mmHg,PO2：57mmHg,立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者心率、血压一度平稳，13：30患者心律转为室速，持续24s，给予心外按压后转为窦律，之后未再见有室速。 胸片（2012.3.19）：心影增大，两肺透亮度减低，两中下肺密度增高，似可见片状模糊影。两侧肋膈角未显示。 心脏超声(2012.3.18):左心扩大,左室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄,节段运动近消失,余室壁收缩不同步,LVEF20%。 治疗经过 抗血小板、他汀类、改善微循环 利尿、祛痰、抗感染、纠正水电解质紊乱 左西孟旦5ml 静脉泵入24小时 2012-3-20拔除气管插管 2012年04月06日病情较前稳定，行CRT-D治疗 术后加用美托洛尔片 胸片(2012.4.15):主动脉型心,左室圆隆.轻大,心胸比0.52,主动脉增宽,肺动脉段凹陷;两肺纹理清晰,未见明确实变,两侧肋膈角清晰可见,起搏器电极先端位于右心房、右心室及左房范围。 心脏超声(2012.10.15):左心扩大,左室前壁、室间隔心尖段及部分中段变薄,心尖稍扩张,未见心包积液,二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流,左室整体收缩功能轻度下降,心室内及心室间收缩同步,EF50%。 对此患者治疗的体会 在急性心衰治疗过程中尽早的使用机械通气来改善病人缺氧 使用新一代的正性肌力药物细胞内钙増敏剂左西孟旦 对行CRT植入病人在超声下进行优化使得病人达到最佳心输出量，最佳LVEF，减轻二尖瓣返流改善患者的心功能。 此病人设置