护理文书书写规范一演示文稿.ppt

护理文书书写规范（一） 望京社区卫生服务中心 李婧 随着社会进步和卫生事业的发展，医疗立法日益完善，普法教育不断深入，全民法律意识不断强化，病人对医院的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势。医疗护理文件反应了病人患病和治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录，是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据，也是判断护理行为是否正确并合乎法律的有力证据。 而我国社区护理服务尚处于起步阶段，虽然有《医疗事故处理条例》、《社区护理管理的指导意见（试行）》、《社区护理文书书写规范》等法规、规范的指导，但仍需健全临床护理文书书写和管理制度，使社区护士和社区管理规范化，提高护理质量。 一、护理文书书写基本要求 1.护理文件书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页码正确。书写过程中出现错别字时，应当用书写时的笔双线划在错别字上，就近写上正确字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。 2.护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应的护士注明日期签全名。试用期护士书写的护理记录，必须经过在本院执业的带教护士审阅、修改并签名。 3.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理记录书写均用蓝黑或黑色碳素笔。 4.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。（抢救护理记录要在当班完成）。 5.护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施及死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。 6.使用规范汉字，简体字、异体字以《新华字典》为准，杜绝错别字。 7.各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸张均需完整填写眉栏如病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、页码。严禁涂改。 8.凡药物皮试过敏者，应在医嘱单、体温单、交班报告中注明过敏药物的名称。 二、护理记录单书写要求 1、页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字(错字划=)，签全名，不能使用省略语，如“地米5mg入壶”；0.9%NS+××静点。 2、记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 （一）住院护理记录单书写要求 1、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 2、护理级别书写次数要求记录 一级1-2天记录一次 二级3-4天记录一次 三级5-6天记录一次 如遇病情变化、有特殊检查治疗、饮食种类改变随时记录 注：评估时相应时间栏内应记录生命体征 3、首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。 附： 一级护理：a、严格卧床休息，协助生活需要，使患者舒适。b、尽量减少会客和谈话。c、注意特殊药物治疗效果及反应。d、体温、脉搏每天测量4次。e、按医嘱协助患者进行床上活动或被动活动。f、每15-30分钟巡视一次。 * *