护理记录PPT.ppt

护理记录书写 神经内科 2010-5-27 病历书写基本规范 3月1日起 卫生部下发新的《病历书写基本规范》 新《规范》中 针对一般患者的护理记录被删减 病历中需要护士填写或书写的护理文书有体温单、医嘱单、病程记录中的手术物品清点记录、手术护理记录和病危、病重患者护理记录 取消一般护理记录利弊谈 大量的记录没有了 护士会感到轻松一些 ? 护理记录并不是耽误护士工作的唯一因素 护士床位比不够 滥用抗生素与大量输液治疗是使护理工作明显增大的重要原因之一 几年的举证倒置使的医生护士保护自己已经成为一种习惯 记录有点被逼无奈 是举证倒置发挥很大的推动作用 保护自己成为记录的目标之一 护理文件的记录要求 客 观、 真 实、 准 确、 及 时、 完 整、 规范 体 温 单 眉栏填写 40～42℃之间填写 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 底栏填写 底 栏 填 写 血压 体重 尿量 大小便次数 出入量 药物过敏 大便次数：*大便失禁 E灌肠 1/E灌肠后大便一次 11/E 表示自行排便一次 灌肠后又排便一次 体重：以kg计算填入 血压：以mmHg计算填 出入量记录 摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等 排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等 体温单存在问题 缺入院第二 三天血压 体温单翻页 体重 血压 发热患者无 物理降温标识 转科患者无转入科室 药物过敏未体现 出入量 尿量 漏记 大小便失禁 *而不是※ 留置尿管c+ 而不是次数 病危病重及发热患者未连续测量体温 一般护理记录书写 对病情和治疗有影响：护理操作如吸氧、吸痰、鼻饲、灌肠、导尿等均应详细记录 临时给药：应记录药名、剂量、给药后患者的反应 如患者兴奋 躁动 遵医嘱给予肌内注射氟哌啶醇10mg 患者安静休息 发热 血压高 头痛等的处理 输液肿胀后的处理及效果 患者外宿的记录 皮肤情况 皮疹 潮红 皮损 压疮 护理措施及愈后 危重 患者护理记录 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 记录时间应当具体到分钟 危重护理记录存在问题 复制粘贴后未认真修改 未交代皮肤情况 无生命体征及神志 瞳孔 发热 但无体温 记录缺乏客观 真实性 * * *