电子病历书写规范电子病历书写规范.doc

电子病历书写规范 依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。 一．????????病历纸规范 纸张尺寸：A4?? 页面设置： ⑴?页边距：上：3cm????下：2.5 cm? 左：1.5cm????右：1.5 cm? ⑵?装订位置：左??装订线：1cm ⑶?页眉：1.5 cm????页脚：2.0 cm 正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。 标题名称： ?“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。 眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距 项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。 页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第??页”右对齐：宋体，5号字。 二．????????病历首页 患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。 三．????????入院病历 (1)????????????一般项目 ? 姓??????名 ? 单??????位 ? 性??????别 ? 联??系??人 ? 年??????龄 ? 入 院 时 间 ???年??月??日??时??分 民??????族 ? 采 史 时 间 ???年??月??日??时??分 婚??????否 ? 记 录 时 间 ???年??月??日??时??分 住??????址 ? 陈??述??者 ? 籍??????贯 ? 可??靠??性 ? ? ? ? ? ? 以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。 注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。 ? (2)?主诉?? 主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。 ?(3)?现病史 按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。 (4)????????????过去史 一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。 曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”。 (5)????????????个人史 出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。 1）生活及习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。 2）过去及目前职业及其工作情况：包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。 3）月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示： 初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄 举例：??16岁3—5天/30—32天，48岁。 4）婚姻状况及生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。 5）冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。 (6)????????????家族史 父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。 (7)????????????体格检查 一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否