电子病历管理暂行规定电子病历管理暂行规定.doc

本溪满族自治县第三人民医院 电子病历管理暂行规定 为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等，结合我院实际情况制定本规定。 一、电子病历的格式要求 1、电子病历依据病历书写规范，采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 2、病历正文、字体、页眉及页脚格式，由信息科统一制定。 3、电子病历中，医师签字统一规定为打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字，并注明签字日期及时间。 4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 5、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 6、所有书写内容页内不得空行。 7、如有多个诊断，应该分行标号书写。 8、医嘱由医师在医生工作站下达并打印，护士站执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。 9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不得擅自创新。中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。 10、入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。 11、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。 二、电子病历的签字及完成时限 1、医务人员按照规定书写电子病历后，应打印并手写签字进行确认。 2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，经上级医师手写签字后方可生效。 3、电子住院病历的完成时限 （1）医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录，病人住院后24小时内完成入院记录的书写。 （2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）其他内容同以往规定。 4、已完成电子病历需每日打印，以方便交接班医生护士及时查看，同时减少医患争议。 ? 三、电子病历的保存 1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责，前者负责纸质电子住院病历的保管，后者负责数据形式的电子病历保管。 2、患者出院一周内，需进行电子病历归档操作。 3、发生医疗争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。 4、要妥善保护患者的电子病历，维护患者的隐私权。对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可，任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。 5、电子病历的销毁必须得到主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。 四、电子病历及电子病历系统修改 1、原则上已归档电子病历不允许修改，如各科室需对归档电子病历文书进行修改，由所在科室提供书面申请，科室主任或护士长签名，医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后，方可修改。 2、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见，修改意见需书面交信息科或主管部门，信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改，重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。 五、罚则 1、凡违反国家法律法规，违反本暂行规定及电子病历书写规范，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照有关法律追究行为人相应的法律责任，同时据情节轻重程度给以经济处罚。 2、凡泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。 3、以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。 六、本暂行规定自公布之日起施行。 本溪满族自治县第三人民医院 二零一五年十二月十七日 电子病历基本规范（试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当