第九章护理程序..ppt

教学目标： 1.熟悉护理程序的概念及步骤 2.描述护理评估的内容及方法 3. 掌握护理诊断的定义及组成部分； 4. 掌握护理诊断的陈述方式及书写时的注意事项； 5. 能根据所提供的病例资料，列出正确的护理诊断 6.熟悉制定护理计划时如何排列护理诊断的优先顺序。 7.掌握护理目标的陈述方式。 8.掌握如何正确书写护理计划。 9.正确实施护理计划并进行有效评价。 护理程序的特征： 1.目标性 2.个体性 3.系统性 4.科学性 5.动态性 6.互动性 7.普遍性 护理程序的发展 护理的程序一词是1955年由Hall首先提出，1960 年前后，Johnson,Orlando等。 评估、计划、评价→评估、计划、实施→评价→评估、诊断→计划 → 实施→评价（ANA） 护理评估（nursing assesment） 护理诊断（nursing diagnosis） 护理计划（ nursing planning） 护理实施（ nursing implementation） 护理评价(nursing evaluation) 护理评估(nursing assessment) 是一个系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程，是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤。 2、客观资料：是可以被观察到的或测量而获得的、客观存在的事实。 例：5床神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味…… 1. 护理对象本人 2. 护理对象的家庭成员或与护理对象关系密切的人员 3. 其他健康保健人员 4. 病历及各种检查报告 5. 文献资料 1. 交谈法 2. 观察法 3. 身体评估 4. 查阅 1. 为做护理诊断/提出护理问题提供依据 2. 建立护理对象健康状况的基础资料 1. 一般资料 2. 现在健康状况 3. 既往健康状况 4. 家族史 5. 护理体检的检查结果 6. 新近进行的实验室 及其他检查的结果 7. 护理对象的心理状况 8. 社会文化状况 1. 按Maslow的需要层次论分类 2. 按人类反应型态分类 3. 按Majory Gordon的11个功能性 健康型态分类 3、核实客观资料 （确定收集到的资料确实是病人的 症状和体征） 4、确认病人含糊不清的陈述 第三节 护理诊断 一、定义： 护理诊断是：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 特征： 1.描述的是服务对象的健康问题，可以是对疾病的反应，也可以是对各种治疗、检查的反应，或者是对社会、环境等其他因素的反应 2.涉及面广，如生理、心理、社会文化和精神各方面的状况。 3.包括现有的健康问题和潜在的健康问题 4.描述必须包括健康问题和病因两部分。 5.必须建立在收集资料的基础上。 6.所涉及问题的原因必须是护理措施能够解决或缓解的，在护理工作范围内的。 三、护理诊断的分类 1.现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的描述。 2.有危险的：是对一个易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。虽然没有发生问题，但如果不采取措施则非常有可能出现问题。 如;大咯血病人→有窒息的危险 3.健康的护理诊断 是对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。如：母乳喂养有效。 4. 综合症：是指病人的资料表明，病人的反应是一组 与某一事件或某种应激有关的护理诊断。 如长期卧床病人→废用综合症 护理诊断的组成部分 （一）名称（label） 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概括性描述。 （二）定义（definition） 定义是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。 （三）诊断依据（defining characteristics） 第一种为“必要依据 （critical defining characteristics）”, 即作出某一护理诊断时必须具备的依据； 第二种为主要依据， 即对作出某一诊断时通常需要存在的依据（约80%~100%的病人会具备此依据）； 第三种为次要依据（minor defining characteristics） ，即对作出某一诊断有支持作用，但不一定每次作出该诊断都存在的依据（约50%~79%的病人会具备的依据）。 如体温过高病人，主要依据是：体温高于正常，次要依据是：皮肤发红、触之有热感、呼吸增快、心跳过速、痉挛或惊厥。 （四）相关因素（related factors） 指促成护理诊断形成和成立的原因或情景。