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姓 名: 张三 工 作 单 位: 光明中学 性 别: 女 职业/工种 退休教师 年 龄: 58岁 户口/居住地址: 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯: 上海 供史者(可靠性): 患者本人(可靠) 婚 姻: 未婚 入 院 时 间: 2009年6月1日 10:00 出生地: 上海黄浦区 病史采集时间: 2009年6月1日 10:15 主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全,尿毒症期
2、肾性高血压
签名: 日期: 主 诉: 反复泡沫尿、乏力五年,恶心呕吐一月。 现病 史:(1、发病情况)患者五年前无明显诱因下出现发热,(2、主要症状)多为白天低热,最高体温不超过38℃,(3、伴随症状)伴尿呈泡沫状,无腰痛腰酸、无尿色变红,(4主要阴性症状)无盗汗咳嗽或咯血,(5、诊疗情况)到当地医院就诊,尿检发现有明显的蛋白尿,无明显浮肿、高血压,当时考虑为“慢性肾炎”,予住院治疗1月后,症状明显好转。出院后间断性中西药保守治疗,未监测肾功能。(2、主要症状)三月前又出现乏力、尿呈泡沫状,(3、伴随症状)伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐,(4、主要阴性症状)无发热畏寒,无血尿腰痛酸等症状,来我院查血肌酐为696umol/L。为行血液透析治疗,门诊以“慢性肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症”收住入院。(6、一般情况)入院以来,患者精神尚可,胃纳差,体重减轻,大便正常,睡眠差。 既往 史:(1、疾病史)既往体健,无类似疾病史,(2、传染病史)否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史,(3、过敏史)否认药物、食物过敏史,(4、手术外伤史)否认重大手术外伤史,(5、输血史)否认输血史,(6、接种史)预防接种史不详。 个人 史:(1、出生/居住地)出生并居住于原籍,(2、接触史)否认疫水、疫区接触史,(3、嗜好和爱好)喜好体育运动,否认烟酒嗜好,(4、职业/工作条件/毒物史)长期从事教师工作,无毒物接触史,(5、冶游史)否认冶游史。 月经 史:121999-5,绝经后无异常阴道出血史。 婚育 史:(1、结婚年龄)25岁结婚,(2、生育史)生育一子一女,健康,(3、爱人情况)爱人健康。 家族 史:(父母情况)父母均体健,(兄弟姐妹情况)兄弟一个,健康,(家族遗传病情况)无家族性、遗传性疾病史。 体格检查 T 37.2 ℃ P 90次/分 R20 /分 BP160/60 mmHg 一般 情况:发育正常,营养一般,贫血貌,颜面浮肿,神志清楚,精神可,自主体位,
检体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅 :无畸形,头皮完整无破溃,头发分布均匀。
眼:眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球运动自如,双侧瞳孔0.3cm,等大,对光反射(+);
耳:耳廓正常无畸形,乳突处无压痛,外耳道无异常分泌物;
鼻:鼻外形正常,鼻中隔居中,鼻腔内无异常分泌物,双侧鼻唇沟对称;
口腔:口角不歪,伸舌居中,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽无充血,双扁桃体无肿大。 颈部 :颈软,颈静脉无充盈,肝颈返流征(-),气管居中,双侧甲状腺未见肿大,未闻及血管杂音。 胸部 :肺脏:
望诊:胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙无增宽,双侧呼吸运动对称;
触诊:两侧觉语颤对称,未及胸膜摩擦感;
叩诊:两肺叩诊清音;
听诊:两肺呼吸音正常,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏:
望诊:心前区未见异常隆起或凹陷,心尖搏动不明显,未见异常搏动点;
触诊:各瓣膜区未触及震颤,未及心包摩擦感;
叩诊:心浊音界未见扩大;
听诊:心音有力,心率90次/分,律齐,未闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部 :望诊:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉显露;
触诊:腹软,无压痛,无反跳痛,无肌卫,未及包块,肝脾肋下未及;
叩诊:叩诊鼓音,移动性浊音(-);
听诊:肠鸣音6次/分。 外生 殖器及肛门:未检。 脊柱 四肢:脊柱无畸形,双下肢无水肿,四肢活动自如。 神经 系统:四肢肌力5级,生理反射正常,病理反射未引出。 专科检查 贫血貌,面部浮肿,四肢可见凹陷性浮肿。 辅助检查 肾功能(2009-6-2,杨思医院):肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。
B超(2009-6-2,杨思医院):左肾略缩小。
胸部X线检查(2009-5-30,杨思医院,200013):提示支气管肺炎。 初步诊断:
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