电解质紊乱及休克诊疗常规.doc

低钠血症 诊断标准： 血清钠低于130mmol/L 低钠血症病因 钠的入量不足：肾炎、肾病综合征患儿长期限盐 钠丢失过多：腹泻或胃肠引流等引起钠的丢失过多，或脱水时低张液输入过多 a急性肾衰的多尿期；b.糖尿病酮症酸中毒时渗透性利尿；c.反复使用利尿剂；d.肾上腺皮质功能不全，如患Addison病时，尿中排钠增多 ADH分泌异常：抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)脑性盐耗综合征(CSWS)严重高脂血症正常血浆含水量仅占93％，严重高脂血症时，血浆含水量相对减少，同等血浆测出的Na浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症），也可使血浆中含水部份比例减少，上述两种情况的血浆内含水部分血Na及血渗均正常。血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露醇等。 精神萎靡，表情淡漠、全身无力、腿肌痉挛，四肢肌张力降低，起立可发生昏倒，脉细弱，血压降低，拒乳或体温不升（多见于新生儿） 面色发灰或阵发性青紫 严重者可发生惊厥和昏迷，最后因周围循环衰竭死亡 低钠血症的治疗 积极治疗原发病 轻症生理盐水15~30ml/kg静滴 血钠低于120mmol/L，可给予3%氯化钠溶液6ml/kg，于1小时内输完，若用后3~4小时症状无明显的改善，可再用1次 （130-N）×1.2 × 体重（kg）=所需3%氯化钠溶液毫升（ml） 先给计算量的一半，剩余一半根据病情调整。 血钠低于110-115mmol/L：分2步： 1、6h内事血钠升高10mmol/L，或接近120-125mmol/L，（渗透压约250mOsm/kg.H2O）. 2、随后的24-48或更长时间，使其逐渐恢复正常。第一天升高值不超过12mmol/L。 伴水肿型低钠血症通常采用限制入水方法，通常采用限制入水方法，通过水的负平衡而使血Na+浓度上升。严重情况可使用袢利尿剂如速尿每升尿中含40～100mmolNacl以及5～30mmolKCl，再合并高渗盐水注射严重心衰引起者可同时使用血管紧张素转化酶抑制剂，后者可通过解除周围血管阻力，使组织灌注改善；促进前列腺素合成，对抗ADH作用等等，使血Na+得以上升。在纠正低钠血症150mmol/L 高钠血症的病因 不伴脱水：钠入量过多；肾上腺皮质功能亢进或大剂量使用肾上腺皮质激素 伴脱水：腹泻水相对钠丢失多；高热；尿崩，反复使用利尿剂 ICU常见原因：①治疗并存脑损伤患者时, 由于考虑脑水肿加重, 输液量受到人为限制, 有效血容量往往相对不足; ②颅脑损伤和脑卒中患者由于脑水肿降颅压的需要, 大量使用襻利尿剂和渗透性利尿剂, 使用不当就会造成高钠血症; ③头部创伤、神经外科手术、缺血性脑病等使下丘脑神经垂体系统受损, 导致中枢性尿崩症(在我们的报告中有2 例) , 而补液量此时常常会相对不足, 也是高钠血症发生的原因; ④一些原因不明的高钠血症也主要发生在合并脑损伤的患者, 特别是病情十分危重、接近于脑死亡的患者，病因不清。⑤血糖升高或尿糖阳性致渗透性利尿，⑤高热或呼吸机湿化器温度过低致不显性失水增多。 高钠血症的临床表现 烦燥、厌食、呕吐、口干发渴、皮下水肿，严重时可发生体腔积液 不伴脱水的高钠血症则以神经系统症状为主：如烦燥、肌张力增加，重症可出现肌肉震颤、颈强直、腱反射亢进、角弓反张、惊厥、嗜睡或昏迷 高钠血症的治疗 单纯失水型：危重病儿高热昏迷或失水过多，血钠150mmol/L，血渗透压290mmol/L，烦渴但无少尿与休克征即属单纯失水型高钠血症。轻者可饮水治疗，严重者静滴5%葡萄糖液；若伴有血糖增高时，可输2.5%葡萄糖溶液，复查血渗透压。 输液量可按下列公式计算，全量可在2—3天内输完，缺水量=体重×(1-140/实测血钠值)。 脱水严重并有休克,不管血钠浓度是什么,应首先给予等张液扩充血容量,一旦组织灌注充足,应用1/2~1/3张的含钠液体,有尿后改用1/4张液继续补充 高钠血症时，当补低渗液过快，血清钠浓度迅速下降，水分进入细胞内，可造成脑水肿，或永久性神经损害,故使血钠浓度降至正常一般不少于48小时，血钠下降速度不可超过1mmol/L.h或10~15mmol/L.d。 脑外伤且肾功能正常的患者, 其理论基础是: 自由水丢失致高渗性脱水, 血循环量减少致尿钠分泌减少，血钠进一步增高, 因此补充血容量可以增加尿钠分泌。方法: 所有晶体液更换成与患者血清等渗的含钠溶液, 输液量为保持8 小时正平衡300～500 m l，如尿量大于500 m l?h , 加用精氨酸加压素0.02 U /h，每小时增加0.005 U , 直到尿渗透压超过血渗透压