疑难危重病例讨论记录本疑难危重病例讨论记录本.doc

博山区中医院特检科疑难、危重病例讨论 记录本 目 录 特检科疑难、危重病例讨论成员组成……………1 特检科疑难、危重病例讨论管理制度及职责……2 特检科疑难、危重病例讨论活动记录……………3 特检科疑难、危重病例讨论小组成员组成 组 长：王莉萍 成 员：王秋荣 邹浦 石玉强 联络员：石玉强 特检科疑难、危重病例讨论制度及职责 1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，本科（组）医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。 博山区中医院特检科疑难、危重病例讨论记录表 姓名 吴熊坤 性别 男 年龄 65 床号24 住院号 74396 入院日期2011.1.4 简要病史及临床诊断 主诉：扭伤致左踝关节疼痛伴活动受限4月。查体：左踝关节青紫，稍肿胀，左下肢跛行。 讨论原因 左侧跟腱中部连续性中断，断端挛缩，断端间距约0.3cm，周边可见不规则液性暗区，CDFI示未见明显异常血流信号。 左侧跟腱断裂。 术中所见：左侧跟腱断裂。 讨论跟腱断裂的超声表现。 讨论结果 超声表现 跟腱断裂最常见部位为跟骨附着点上方2-6点处。 部分性跟腱超声表现：跟腱内部出现部分纤维中断或低回声区，也可延伸至肌腱表面并伴有腱旁组织炎，以及腱旁积液。 完全性跟腱超声表现：呈纤维状结构的跟腱组织完全性中断和血肿，断端可见挛缩。 改进措施 跟腱断裂为临床常见外伤性疾病，以往依赖于临床医师经验判断，超声诊断的优势在于可以动态实时观察跟腱的变化情况，活动时的动态变化，诊断时应注意：1.是否有断裂跟腱形成的断端低回声及少量积液；2.腓肠肌形态是否出现变化，断端肌肉挛缩是诊断要点。 参加讨论人员签名 2011 年1 月 15 日 博山区中医院特检科疑难、危重病人临床讨论记录表 姓名 南平 性别 男 年龄 44 床号11 住院号 74725 入院日期2011.2.11 简要病史及临床诊断 因腘窝无痛性肿块就诊。 讨论原因 左侧腘窝腓肠肌外侧头近心端与股二头肌之间皮下探及一大小约1.5cm×0.8cm实性低回声肿块，边界清，边缘规整，其内回声欠均，肿块上下两端呈“鼠尾征”，CDFI及PDI示：未见明显异常血流信号。 左侧腘窝偏外侧实性肿块（考虑神经纤维瘤）。 术后病理：滑膜囊肿并神经鞘瘤。 讨论结果 神经鞘瘤：起源于神经鞘膜的雪旺细胞，有恶变可能，临床多见于30-50岁患者。超声表现：圆形或椭圆形，多为2.0-4.0cm，边界清晰，伴包膜回声，后方回声可见增强。内部血流信号偏多。短期内增大，囊壁不规则增厚，边界模糊或无包膜时应疑有恶变。 神经纤维瘤：起源于神经纤维母细胞的良性肿瘤，可发生于有周围神经分布的任何部位。可单发或多发。可恶变。超声表现：圆形或梭形，可见分叶，边界清楚，有时可见包膜，后方回声无改变或轻度增强。如短期内增大，呈不规则形，边界不清，无包膜时疑有恶变。 鉴别：神经鞘瘤大多有包膜回声，相对神经干成偏心性生长；而神经纤维瘤呈中心性生长，两端有逐渐变细的神经结构。 改进措施以往对神经的影像学诊断依赖与MRI，近年来超声诊断神经性病变逐渐普遍，对诊断神经源性疾病应注意：1.熟练掌握解剖结构，避免定位错误；2.应与其它良性疾病相鉴别，如纤维瘤、脂肪瘤等。