病历书写变轻松病历书写变轻松.doc

血 常 规 血常规：白细胞：＊109/L；中性粒细胞百分比：％；红细胞：＊1012/L；血红蛋白： g/L；红细胞压积：％；平均红细胞体积：fl；平均血红蛋白含量：pg；平均血红蛋白浓度：g/L；血小板总数：＊109/L； 贫血三项：维生素B12 95.0pg/ml↓，叶酸2.36 ng/ml↓，铁蛋白68.10 ng/ml。 尿 常 规 尿常规：潜血：＋＋＋＋ ；胆红素： ；尿胆原： ；酮体： ；蛋白质： ；葡萄糖： ；白细胞： /HPF ；细菌计数： /HPF ；红细胞： /HPF；红细胞计数： /ul；白细胞：HPF；白细胞计数： /ul 肝功、血糖 肝功、血糖：谷丙转氨酶：U/L；谷草转氨酶：U/L；血糖： mmol/L ； 总蛋白：g/L；白蛋白：g/L；球蛋白：g/L；白球比值：； 总胆红素： umol/L；直接胆红素：umol/L；间接胆红素：umol/L；碱性磷酸酶： U/L；γ-谷氨酰转肽酶：U/L；胆碱脂酶：U/L； 总胆汁酸：umol/L； 前白蛋白： mg/L；纤维结合蛋白：mg/L； 肾 功 肾功：尿素氮： mmol / L；二氧化碳结合力：mmol / L；肌酐：umol / L ；尿酸： umol / L 血钾： mmol / L；血钠： mmol / L；血氯： mmol / L；血钙： mmol / L；血镁： mmol / L；血磷：mmol / L 血 脂 甘油三脂： mmol/L ；总胆固醇： mmol/L ；高密度脂蛋白： mmol/L ；脂蛋白（a）： mmol/L ；低密度脂蛋白胆固醇： mmol/L ；载脂蛋白A1： mg/dl ；载脂蛋白B： mg/dl ； 心 肌 酶 心肌酶：谷草转氨酶： U/L ; 肌酸激酶： U/L ; 肌酸激酶同工酶： U/L ; 乳酸脱氢酶： U/L ; α-羟丁酸脱氢酶： U/L ; 谷草转氨酶同工酶： U/L ; 心肌损伤标志物 肌钙蛋白： ng/mL，肌红蛋白： ng/mL，肌酸激酶同工酶： ng/mL。 凝血常规： 凝血酶原时间：16.2s，凝血酶原国际正常比值：1.31，凝血酶原活动度：62％，纤维蛋白原测定5.40g/l。 心脏超声回报：心脏测量(mm)：AO32，LA41,RV23(左侧),IVS11,LV46,LVPW10。心功能测量：EF62%, FS33%, Ve119cm/s,Va108cm/s。M型及2DE：左房内径略增大，室间隔正常上限值。余各心腔及大血管内径正常。各瓣膜形态、回声、活动未见异常。主动脉弹性减退。房室间隔回声连续。室壁搏动未见明显异常。CDFI显示：二尖瓣口探及少量返流信号，面积约1.5cm2，主动脉瓣口探及少量返流信号面积小于1.0cm2，肺动脉瓣口探及少量返流信号面积约为1.8cm2。超声诊断：左房增大，室间隔正常上限值、主动脉硬化、二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流、左室壁第5节段搏动幅度正常下限值。 腹部超声回报：肝上界第7肋间，肋下1.6cm、剑下6.8cm，肝区光点细密，网络系统清。胆囊大小8.2cm×2.5cm，壁欠光滑，腔内未见明显异常回声。胰腺轮廓清楚，大小、形态、回声未见异常。脾厚3.2cm，肋下无。 双肾轮廓清晰，冠切右肾：12.1cm×4.8cm，冠切左肾：12.0×5.3cm，双肾实质、集合系统及血流未见异常。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈欠佳，前列腺4.2cm×3.2cm，轮廓尚清内外腺之间可见环形强回声。超声印象诊断：肝界下移，胆囊息肉样变，前列腺钙化。 24小时动态心电回报：总心搏数81489；平均心率68次/分，最慢心率59次/分，最快心率87次/分，室早总数530，室上早总数15。提示心肌缺血。 MOT结果回报：Pro-MMPs结果回报：24832 INT·mm2（正常值23994INT·mm2））mmHg以下；如合并糖尿病或肾病应降至130/80mmHg以下；若合并脑血管疾病，则血压不能降的过低，以免影响脑血液灌注，一般降至150/90mmHg左右。 患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。 参麦主要成分是红参、麦冬，用于治疗气阴两虚型休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症，该药用量过大或应用不当可引起心动过速、晕厥等，偶有患者可出现谷丙转氨酶增高，少数患者有口干、口渴、舌燥，很少见过敏反应。注意观察病情。 第二代头孢菌素类抗生素，适宜于敏感菌所致的呼吸道感染，耳、鼻、喉科感染，皮肤和软组织感染，泌尿道感染，骨和关节感染等，长期应用可导致非敏感菌的增殖，胃肠菌群失调等。 从今日起停用喘定，给予氨茶碱静点，该药能有效缓解支气管痉挛，增强心肌