病历书写质量考评修定版病历书写质量考评修定版.doc

曲靖市第三人民医院病历书写质量 考评方法（修定版） 病历书写质量控制主要是对病历记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。 病历质量控制是医院医疗质量管理中的一个重要方面，病历质量可以从一定程度上反映出医院的医疗水平、管理水平，还可以评判某个医师的医疗水平，作为晋升的依据。在医院的评审工作中，病历质量的评价成为其中一项重要内容，通过病历质量评价起到了促进医疗质量的作用。我院的病历质量评价工作也越来越规范，逐渐形成了严格的质控标准和评价标准。但在病历质量评价方法上还是比较单一，仍然依靠病案质控医师进行病案终末质量的评审和病历环节质量的监控。由于医疗工作的特殊性，终末质量管理无法替代环节质量管理，因此在病历质量控制工作中不能过分依赖病案终末质量评价，必须依靠各级病案质量监控组织的共同参与。 我院建立、健全了病历质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处，做到病案质量控制有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 一、科室的一级病历质量自我监控 由科主任、质控医师等组成一级病案质量监控小组，经常性地自查、自检、自控本科或本病房的病历质量，不断提高本科或本病房实习医师、进修医师、住院医师和主治医师的病历质量意识和责任心。科室病历质量监控小组是病历质量控制最根本、最重要的组织，由于科主任同时是本专业的技术权威，对本科室或本病房的病历质量评价更具针对性与权威性，可以有效提高病历的内涵质量。 二、病案室质控医师的二级病案质量监控 病案室应设立病案质量终末质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，发现资料缺失等内在、外在的质量问题，立即通知临床医师，限期修改和纠正。 三、医疗质量监督管理科的三级病历质量监控 医疗质量监督管理科是医疗行政管理部门，他们每月定期和不定期地抽检临床科室和门诊病历。抽查病案时，每个科室不应少于5?份，从中查出病案内涵质量的各种问题。还应参加各病房带教查房，观察主任查房，参加病房重大抢救，疑难病例讨论，新开展的风险手术讨论，死亡病例讨论，从中严格要求和督促各级医师重视医疗护理质量，认真写好住院和门诊病历。 四、医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控 医院病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，病案质量管理委员会的组成专家不定期或定期，普查与抽查全院各科病历，审查和评估各科的病历质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病例、死亡病例、手术后10天内死亡病历或有缺陷、纠纷的病历。从中吸取教训，总结经验。发挥病案质量管理委员的权威作用，不断提高病历的内涵质量和管理质量。 附件1： 门（急）诊病历质量考评标准 病历书写 项 目 标准 分值 基本要求 缺欠内容 扣分标准 一般项目 5 病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。 缺就诊日期或科别 1 缺病人姓名 1 缺药物过敏史 2 缺性别、年龄或住址 1 主 诉 5 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。 同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。 缺主诉 5 主诉描述欠准确 2 不能导出第一诊断 2 用诊断代替主诉 2 现病史 20 必须要与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断资料。 缺现病史 4 现病史描述与主诉不相关 4 主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程 4 用语欠妥或病史记录不全 4 缺重要的鉴别诊断资料 4 既往史或 其他病史 5 记录重要的或本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、家族史 缺既往史 1 既往史或其他病史记录有重要欠缺 4 查 体 20 先写一般状况，如：神志、精神状态，是否合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述。 缺查体记录 5 查体记录不准确或有遗漏 5 阳性体征未按要求进行描述 5 缺精神科检查记录 5 处 理 20 1.记录所开各种化验及影像学检查项目； 2.记录所采取的各种治疗措施；如石膏外固定、激光治疗或门诊手术； 3.处方应有药物名称