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大病医保新政落实面临困境及对策研究 　　摘 要： 随着我国医疗制度体系的进一步完善，全民医保体系已初步建立，然而大病医保却是全民医保体系建设中的一块“短板”，因此国家出台了由政府主导，商业保险机构承办的大病医保新政。根据新政提出的背景及意义，对大病医保新政在全面落实过程中面临的困境进行分析，并就存在的问题提出建议。 　　关键词： 大病医保新政； 医保基金； 政府； 商业保险机构； 参保人 　　中图分类号： C91 　　文献标识码： A 　　文章编号：2013 　　在全民医保的热潮中，基本医疗保险制度已基本实现全覆盖，但是因患重大疾病返贫、致贫的现象屡见不鲜，高额的医疗费用让原本入不敷出的家庭陷入困境。为进一步解决群众的实际困难，让人人都享有大病保障，让每个家庭都安居乐业，大病医保新政在城乡居民基本医保、新农合的基础上，对医保报销后个人负担部分进行二次报销，报销比例将不低于50%。 　　1 大病医保新政提出的背景及意义 　　1.1 新政背景 　　自2009年新医改启动以来，医疗保障作为民生保障制度的重要组成部分，全民医疗保险体系不断具体完善，保障水平也不断提高。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到95%以上，基本医保已经覆盖城乡全民，并且基本医保基金有不少结余，各项累计结余基金规模较大。然而大病医疗保障制度尚未建立，因病返贫、致贫的现象时有发生，如几年前的诈骗救妻的“廖丹悲剧”，重庆农妇“剖腹自医”事件。其次，新政出台前，全国很多地方已率先走出自己卓有成效的大病医保之路。“太仓模式”既已被媒体奉为大病医保新政的蓝本，湛江的大病医保之路则给经济不发达地区提供了借鉴的样本，此二者则当之无愧的成为国家大病医保新政强有力的推动者。在这样的背景下，大病医保新政呼之欲出。为此，国家2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动的重大举措。 　　1.2 新政意义 　　新政出台进一步完善了医疗保障体系。大病医保作为基本医疗保障的衍生保险，是介于补充保险和基本保险之间，是两者的结合，它是基本保险上的再保险。大病医保资金来源也源于城镇居民医保基金和新农合基金，不再额外增加民众个人缴费额，旨在切实解决民众的实际问题，让人人都享有大病保障，不再陷入因一人患大病，全家倾家荡产的绝境。大病医保新政是对经济承受能力较差的人进行倾斜的政策，其目的是帮助需要帮助的人。 　　2 大病医保新政落实面临的困境 　　大病医保新政的出台无疑是给许多普通健康家庭带去了福音，给身患重病者的家属看到了生存的希望。然而这一项好政策是否能够有效执行将会涉及到政府、商业保险机构、合同医院和参保人四个方面。笔者将从以上四个方面对新政落实面临的困境进行分析。 　　（1）政府难于统筹监管。由于各地方的经济发展水平不相当，人口密度不一，国家很难对大病医保统筹资金进行统一的划分规定，国家将大病医保筹资标准下放由地方政府结合地方经济实际情况进行科学合理制定。地方政府在自行确定时，就会存在积极性不高或决策失误等可能性，就会导致好的政策在落实时变味走形。地方政府在统筹监管中可能会自身懈怠、各部门间推脱推诿，没有有效执行落实相关精神。此外，地方政府在全面认真统筹监管时，还会受到外界的阻力。在大病医保筹资方面基金不足时，地方政府和参保个人都不愿意拿钱出来，地方政府如何统筹将会存在困难。在监管方面，商业保险机构在市场化的环境下，以营利为目的，这就存在道德风险。再者商业保险机构在监管合同医院的相关医疗费用和医药是否合理报销方面存在缺陷，政府很难在此进行统筹监管。对于参保人和医院方面，在参保人患大病在同省市不同医院或是不同省市不同医院转院时或是外地参保人在本地就诊时，报销医药费的比例及手续情况如何，各级政府同商业保险机构及相关医院对此统筹监管时存在很大的困难。 　　（2）商业保险机构难于求实。大病医保新政是由政府主导，商业保险机构承办的方式。商业保险机构在这项利民政策中起着举足轻重的作用，其优势主要体现在专业性、抗风险性、节约成本和提高效率方面。然而商业保险机构在具体实施时缺乏政府行政手段的干预，并且是以盈利为目的，这导致大病患者在保险后进行报销时存在报销不到位，或者拖延报销的情况。并且商业保险机构也没有足够的人力、物力、财力对合同医院进行监督，去厘定哪些医药是合理用药，哪些是可以报销的。对于医院提供的医疗费用数据，保险机构难于求实，对于保险机构本身也可能存在弄虚作假现象。 　　（3）合同医院难在公益性质淡化。现在越来越多的医院有片面追求经济利益的倾向，许多医院医风、医生医德不正。医生应该是以救死扶伤为己任，竭