病案质量评估机制病案质量评估机制.doc

病案质量评估机制 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 1、建立、健全病案质量管理体系 医院病案管理委员会下设病案室、病案质量评审专家组、科室质控小组。在业务院长的领导下，医务处、质控科、病案室负责组织对住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 质控科 病案室 病案质量评审专家组 科室质控小组 医师、护士 2、建立病案质量评审专家组、质控小组 1)、院病案管理委员会下设院病案质量评审专家组，名单如下： 2)、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。 3、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，高级职称医师检查并审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。 二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科、质控科、病案室负责定期组织病案质量检查，对运行病历、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历质量评审、奖惩细则 1、评审标准 1)、严格执行《病历书写规范》(新版)及其评分标准。 2)、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历，单项否决两项以上，可定为丙级病历。(见附件一) 2、运行病历检查及奖惩规定 医务科、质控科每月到各病区抽查现病历10-12份，将评审结果反馈给科主任或管理小组。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。 运行病历质量检查表(见附件二)、15项核心医疗制度（见附件三）。 6、出院病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为15～20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。经 专 家 评 审 发现的丙级病历经病案室审核后上报医务处，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室1000元。 7、优秀病案评展规定 每年进行二次全院优秀病案展评。 ①评选程序：每月病案质量评审专家组评出前10 名优秀病案，半年累计60份 经院病案管理委员会最终评定 　全院展览、奖励。 ②优秀病案评审标准（见附件五）。 ③奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100～500元。 8、病案质量奖 每年院病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。 三、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。 2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与病区护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室绩效10元，依此累计到病区人员将病历送至病案室为止。 4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。 5、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。 6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元绩效。 7、丢失病历每份扣相关责任人绩效500元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室和人员(包括病案管理人员)绩效共2000元。 8、急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理。 四、关于病历首页及医疗文件规格的相关规定 1、首页科主任签字栏 临床专科核定床位数40张以