痹症中医诊疗规范痹症中医诊疗规范.doc

痹症中医诊疗规范 痹证是指肢体经络为风、寒、湿、热之邪所闭塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。风、寒、湿、热、瘀、痰等邪气滞留筋脉、关节、肌肉，经脉痹阻，不通则痛是其基本病机，因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛者，易从阳化热，成为风、湿热痹；阳气虚衰者，多从阴化寒，成为风寒湿痹。痰浊、瘀血闭阻经络、血脉，流注关节，导致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久，耗伤气血，可损及脏腑。 本病证相当于西医的风湿病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病。 1 诊断与鉴别诊断 诊断要点 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为痹证的症状学特征。行痹以痛处游走不定为特征；痛痹以肢体关节冷痛、或疼痛剧烈、痛如刀割、痛处不移为特点；着痹则以肢体关节酸痛、沉重、肿胀或顽麻为特征，遇阴雨天气症状加重，病程较长，缠绵难愈；肢节红肿热痛，得冷则舒，或伴全身发热汗出、烦躁不安、口渴等症者为热痹；以小关节为主的对称性肿胀疼痛、变形，伴有晨僵、活动不利者为旌痹。病变发展至晚期可有关节剧痛，肿大变形，肌肉萎缩，也有绵绵而痛，麻木尤甚，伴心悸、乏力者。 1.2 鉴别诊断 1.2.1 痿病 痹证久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹证却以疼痛突出。临床上也有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按病因病机特点，辨别孰轻孰重进行论治。 1.2.2 其他 如膝眼风、痛风等病证，虽也可见关节肌肉疼痛，但疼痛部位、性质和伴发症状，有各自的证候特点。 2 辨证论治 痹证是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀、伤筋蚀骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实，相互作用，且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰轻孰重，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血、滋补肝肾、祛风散寒、化湿清热、化痰和瘀、通络止痛等法。 2.1 行痹 证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，多见于上肢关节，初起可见发热、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。 病机：风兼寒湿，留滞经脉，痹阻气血。 治法：祛风除湿，散寒通络。 方药：防风汤加减。防风 15g，麻黄 9g，桂枝 15g，葛根 30g，当归12g，茯苓 15g，生姜 6g，大枣 9g，甘草 6g。加减：腰背酸痛者，加杜仲 15g，续断 15g，桑寄生 15g，淫羊藿15g，巴戟天 15g 以温肾阳风湿。关节肿大、苔薄黄者，有化热之象，以桂枝芍药知母汤加减。 2.2 痛痹 证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 病机：寒兼风湿，留滞经脉，痹阻气血。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。制川乌（先煎）3g，麻黄 9g，白芍 15g，甘草 9g，黄芪15g。加减：关节冷痛剧烈、拘急难伸，加附子（先煎）12g，细辛 3g，干姜 9g，当归 12g 以温经散寒止痛。 2.3 着痹 证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限，多见于下肢关节，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 病机：湿兼风寒，留滞经脉，痹阻气血。治法：除湿通络，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。薏苡仁 30g，苍术 15g，甘草 6g，羌活 15g，独活 15g，防风 9g，麻黄 9g，桂枝 15g，制川乌（先煎）3g，当归9g，川芎 6g。加减：关节肿胀明显，加革薛 15g 以祛风除湿；肌肤麻木不仁，加海桐皮、稀莶草各 15g 以祛风通痹；小便不利，浮肿，加车前子（先煎）15g，泽泻9g，茯苓 15g 以利尿渗湿；痰湿盛，加法半夏 9g，胆南星 6g 以燥湿化痰。 2.4 风湿热痹 证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 病机：风湿热邪壅滞经脉，气血痹阻不痛。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。石膏（先煎）30g，知母 9g，黄柏 9g，连翘 15g，桂枝 15g，防己 9g，杏仁 9g，滑石15g，赤小豆 9g，蚕砂（先煎）9g，甘草 6g。加减：咽痛，加荆芥 6g，薄荷（后下）3g，牛蒡子 9g，桔梗 6g以疏风利咽；皮肤红斑，加赤芍 15g，牡丹皮 10g，生地黄 15g，紫草 9g 以凉血消斑；热盛伤阴，口渴心烦，加生地黄 15g，玄参 15g，麦冬 15g 以滋阴清热除烦。热毒炽盛，化火伤津，见关节红肿、触之灼热、痛如刀割