盆腔炎首次病程记录.doc

年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。 4、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。余未见特殊。 5、辅助检查：我院妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。血沉示：血沉增快。其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”为主诉入院，故当属祖国医学“妇人腹痛”范畴。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹部胀痛拒按，肝脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，肝郁克脾，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。均为气滞血瘀之象。四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属妇人腹痛气滞血瘀证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，当预后欠佳。 西医诊断依据：1、患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作。2、患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。3、妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。血常规示：白细胞数及中