ICU 计外拔管的原(2011-05-27 08.26.32).ppt

  ICU 人工气道非计划拔管的原因分析及护理对策 武威市人民医院重症医学科 郭 锦 人工气道的定义 人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。临床常用人工气道为气管插管 （经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。 非计划拔管 非计划拔管是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外。非计划拔管是留置人工气道的严重并发症之一。可导致通气不足、缺氧、误吸、呼吸困难、气道损伤、出血、窒息等严重后果，甚至使病死率增加。 非计划拔管的原因 （1）烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变  当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。 (2).固定不当 。临床上固定气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。 (3).呼吸机管道牵拉 呼吸机管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和呼吸机管道的相对位置发生移动时，容易由呼吸机管道对气管导管形成牵拉而导致导管脱出 (4)气管插管或气管切开管过浅过短。 由于病人的身高、体型等个体差异，如果气管插管或气管切开管选择不合适易发生意外拔管 （5）家属的干预。 ICU患者平时没有家属陪护，到探视期间家属发现自己的亲人双手被约束带固定，对此作法不理解，便擅自解除其双上肢的约束，使患者发生意外拔管行为。 　3? 护理对策 3.1? 适当的肢体约束 ?　　护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。 3.1? 适当的肢体约束 ?　　护士应准确评估患者的意识状态、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，对有拔管倾向或曾有拔管经历及躁动不安的患者应约束双上肢。使用约束带时必须用垫布衬托，并随时观察其松紧度，避免过松起不到约束效果，过紧又会造成患者不适或引起循环障碍。 3.2? 适度的镇静镇痛? 　　　对因伤口疼痛而烦躁的患者或神志不清、躁动不安的患者，可使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择，并根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感，有利于保证治疗效果。 3.3? 充分的沟通 ? 　　对于意识清醒者应加强与患者间的沟通，主动向患者讲解人工气道的目的、意义、必要性、暂时性和自行拔管的危险性，向患者解释病情，表达对患者痛苦的理解，给患者战胜病痛的信心和勇气。并教会其用非语言沟通的技巧如眼神、手势、点头示意、书写等。鼓励家属多关心患者，避免对患者讲一些引起情绪波动的话，使患者主动配合我们的治疗和护理 3.4? 切实有效的气管固定 ? 　　根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定方式，努力做到既牢固又美观。对于气管插管的患者，选择粘性和韧性较好的胶布，将牙垫与气管插管交叉固定在一起，并粘于两侧面颊部，或专用插管固定贴，此外，另加一条衬带用“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者的头部，打死结，起到一个双保险的作用。气管切开管的固定带应系方结，与颈部的间隙不应超过两指。由于患者病情的变化，颈部肿胀程度可随之而变，原来合适的气管切开导管固定带的松紧度就可能变得不合适，每班护士交接班时应注意检查气管插管的深度和导管的固定情况，若外露增加应立即报告医生处理，切忌随便往回插，避免插管过深引起单侧肺通气，插管过浅而导致肺通气不良，胃涨气。 3.5? 正确的呼吸机管道固定? 　　固定呼吸机管道时，不宜过牢，呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动，尤其是呼吸机与气管插管的连接宜采用可伸缩活动的接头，防止患者轻微转动引起插管脱落。在做各种护理操作如晨晚间护理、吸痰、翻身、拍背时应有专人妥善保护导管，在翻身时应将导管从呼吸机固定架上取下，操作完毕后重新妥善固定。还应加强医护人员的工作责任心，加强巡视。 3.6? 合适的套管型号及深度? 　　根据病人的身高、体型选择气管插管和气管套管，确定插管深度，插管远端应距隆突2～3cm，一般成人经口插管插入深度22～24cm