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急性呼吸衰竭Acute respiratory failure 第一临床学院中心ICU 方志成 组织换气过程 急性呼吸衰竭定义 肺通气、肺换气即外呼吸功能严重障碍 动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO2增高 生理功能紊乱 代谢障碍 分类 急性、慢性呼吸衰竭： 肺衰竭、泵衰竭： 病因 与呼吸道有关： 呼吸道以外： 呼吸道有关 呼吸道以外 分型 I型 ：低氧血症（hypoxemia)型 PaO260mmHg II型 ：急性高碳酸血症(hypercapnia)型 PaCO250mmHg 病理生理 肺通气功能障碍：肺泡低通气 肺弥散功能障碍 肺泡通气与血流比例失调 肺内分流量增加 吸入氧分压降低 氧耗量增加 一 通气功能障碍 限制性通气功能障碍 吸气时肺泡扩张受限制 阻塞性通气功能障碍 气道狭窄或阻塞 表现：肺泡通气量不足 低氧血症 二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2 二 弥散功能障碍 概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍 原因： 肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术 肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化 表现： PaO2 PaCO2 三 通气/血流比例 通气/血流比例失调类型 肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等 功能性分流 正常：3% 异常：30%-50% 肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等 死腔样通气 生理死腔：占潮气量的30% 异常死腔：占潮气量的60%-70% 四 肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 　　　　　　心小静脉静脉血入肺静脉 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流＋似解剖分流 真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效 　 　　　　　　　　　　 五 吸入氧分压不足 纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降 六 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床表现 低氧血症 神经系统 心血管系统 呼吸系统 皮肤、粘膜 血液系统 消化系统 泌尿系统 代谢 高碳酸血症 其他 低氧血症与缺氧 概念、意义不同 缺氧 神经系统症状 眼花、头痛、情绪激动 思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调 烦躁不安、谵妄、抽搐 意识丧失、昏迷、死亡 脑静脉血氧分压 正常：34mmHg 异常：28mmHg，出现精神错乱 　　　 19mmHg，意识丧失 　　　 12mmHg，生命垂危 心血管系统表现 心血管 心率增快，血压升高 心律失常 周围循环衰竭、室颤、停搏 肺血管 缺氧　 肺小动脉收缩　　　通气血流比例异常 严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高 　右心衰 呼吸系统表现 低PaO2　 主动脉、颈动脉体　　呼吸中枢 胸闷、气短，窘迫感 烦躁不安，喘息性呼吸困难 三凹症，呼吸节律紊乱 呼吸浅、慢 呼吸停止 低氧血症的其他表现 皮肤粘膜：PaO250mmHg，紫绀 血液：慢性缺氧　　刺激造血（代偿） 急性缺氧　　凝血、造血　DIC　　 消化：微血管痉挛　　应激性溃疡、肝功 肾脏：缺氧　　肾血管收缩　　　　肾功 代谢：线粒体代谢　　缺氧或无氧代谢　 急性高碳酸血症的症状 脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜　　 　　　　 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼 样震颤 心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水 　　　　　肿，颈静脉充盈，周围血压下降 呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常 原发疾病的临床表现 气道阻塞 肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等 肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等 肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等 胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液 神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒 诊断 病史 临床表现 血气分析：确诊、判断呼吸衰竭类型 影像学检查：x-线 纤维支气管镜、胸部CT 血气分析： 呼吸空气 Pao2 ＜60mmHg PaCo2 ＞50mmHg 吸氧： Pao2 ＞ 60mmHg PaCo2 ＞50mmHg 治疗原则 病因治疗 呼吸支持 控制感染 维持循环 营养支持 预防措施 一 病因治疗 治疗基础、关键 根据病因决定治疗 二 呼吸支持疗法 保持呼吸道通畅 最基本、最主要治疗 方法：常规、人工气道、药物 氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐降低吸入氧浓度 机械通气 保证肺泡通气 改善氧合功能、降低呼吸功 体外膜肺氧合