等级医院核心条目急诊.doc

等级医院核心条目自评 目 录 自我评价方法 2 一、核心条款 2 二、评审表述方式 2 四、核心标准达标最低要求： 3 五、自我评价方法与路径 3 第一章 坚持医院公益性 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 5 四、应急管理 6 第二章 医院服务 10 三、急诊绿色通道管理 10 六、患者的合法权益 12 第三章 患者安全 13 一、确立查对制度，识别患者身份 13 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 14 六、临床“危急值”报告制度 16 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 17 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19 三、医疗技术管理 19 五、住院诊疗管理与持续改进 21 六、手术治疗管理与持续改进 23 七、麻醉管理与持续改进 26 八、急诊管理与持续改进 28 九、重症医学科管理与持续改进 29 十五、药事和药物使用管理与持续改进 33 十九、输血管理与持续改进 40 二十、医院感染管理与持续改进 45 二十七、病历（案）管理与持续改进 50 第五章 护理管理与质量持续改进 52 二、护理人力资源管理 52 第六章 医院管理 55 一、依法执业 55 八、后勤保障管理 57 九、医学装备管理 59 自我评价方法 一、核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 二、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 10分 7分 5分 2分或0分 四、核心标准达标最低要求： 27条核心标准-48项细则条款评价达标最低要求 （一）48项细则达标均为C级≥100% 其中，达标B级细则条款数≥70% 其中，达标A级细则条款数≥20% （二）48项细则每一条均≥5分 五、自我评价方法与路径 （一）首先对三级综合医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求 （二）贯彻标准细则前的首次自我评价 对照目前现状，进行贯彻标准细则前的首次自我评价，将结果按照要求在适宜的方格处（□【Ｃ】；□【Ｂ】符合“Ｃ”，并；□【Ａ】符合“Ｂ”）并打“√”即可 同时列出存在主要问题： 1. 2. 3. （三）贯彻标准细则后的末次自我评价 对照标准要求，进行贯彻标准细则后的末次自我评价，将结果按照要求在适宜的方格处（□【Ｃ】；□【Ｂ】符合“Ｃ”，并；□【Ａ】符合“Ｂ”）并打“√”即可 同时列出改进的主要措施： 1. 2. 3. （三）48项细则汇总平均≥7.5分 五、自我评价方法与路径 （一）首先对三级综合医院评审标准与实施细则进行通读，充分理解内涵要求 （二）贯彻标准细则前的首次自我评价 对照目前现状，进行贯彻标准细则前的首次自我评价，将结果按照要求在适宜的方格处（□【Ｃ】；□【Ｂ】符合“Ｃ”，并；□【Ａ】符合“Ｂ”）并打“√”即可 同时列出存在主要问题： 1. 2. 3. （三）贯彻标准细则后的末次自我评价 对照标准要求，进行贯彻标准细则后的末次自我评价，将结果按照要求在适宜的方格处（□【Ｃ】；□【Ｂ】符合“Ｃ”，并；□【Ａ】符合“Ｂ”）并打“√”即可 同时列出改进的主要措施： 1. 2. 3. 八、急诊管理与持续改进 4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★） 【Ｃ】 1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2．有明确的会诊时限规定。 3．相关科室与人员均能知晓与遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。