等级评审工作计划.doc

各科室： 为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心” ，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。 二、基本原则 （一）政府主导、分级负责 各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。 （二）社会参与、公平公正 建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。 （三）严格标准、动态监管 严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。 三、评审（复审）范围 全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》 ，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。 四、评审（复审）内容 本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 （一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料； 2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告； 3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。 （二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。 （三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况； 3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。 （四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。 五、评审（复审）标准 本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。 1.基本指标 基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1） 。 2.现场评审标准 原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则 （2012年版） 》 、 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） 》 、 《三级妇产医院评审标准实施细则 （2011 年版） 》 、 《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版） 》 、 《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版） 》 、 《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版） 》 、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版） 》 。其他专科医院评审标准另发。 五、评审（复审）等级 医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。 （专科医院等级确定标准另发） 。 二、三级综合医院现场评审标准 项目类别 基本条款 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。 六、评审（复审）工作安排 本轮全省医院等级评审 （复审） 工作从 2015 年 1 月开始， 2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段： （一）启动阶段（201