[优秀科技教师申报书.doc

附件 3.5.2 河南省青少年科技创新大赛 优秀科技教师申报书 第一部分：申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）服从大赛评委会的决议。 所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。  申报者签名：  年 月 日 河南省青少年科技创新大赛组织委员会制  第二部分：参赛信息 推荐单位（市级组织机构）：________________________________________ 申报方案名称： 申 报 者： 申报者所在单位： A.申报者情况 说明: 基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。上级主管单位意见栏包括 活动方案的真实性及审核、推荐意见。本部分中的省级签章视为对活动方案的认可。 申报者情况 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 学 历 职务(或职称) 专职工作 兼职工作 单位全名 联系电话 单位地址 邮 编 电子信箱 是否全国协会会员 会员编号 申报者从教及从事科技教育活动经历 目前辅导青少年年龄段 □ 幼儿园 □ 小学 □ 初中 □ 高中 从教简历 开展过哪些科技活动和教研活动 获得过 哪些奖励 B、与申报相关的问题 （简要说明，不提倡加页） 在开展学生科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助 你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新 你和你指导的学生曾经参加过那些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？ C、青少年科技教育活动方案 活动方案名称 方案类别 活动对象 □小学 □初中 □高中 □其他：（请注明） 项目的属性 □ 科技教育教学类项目（科学课等） □ 科技教育活动类项目 适用范围 □群众性（普及型）项目 □小组性项目 活动方案正文 请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。 活动方案摘要（限500字以内） （请简要说明方案的背景、目标、对象、人数和方案内容、评价等） D、单位领导意见 是否同意申报人就其基本情况和从教经历填写的内容 请用简洁的语言描述对申报人的评价 单位领导签字： 年 月 日 单位加盖公章： 年 月 日 E、市级审查、推荐意见 市级组织 机构审查 及推荐意见 我们已对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第23届河南省青少年科技创新大赛。 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 第 2 页 共 6 页 特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。 — 1 — — 6 — — 2 —