精神病学的典型病例.doc

（一）病毒性脑炎所致的精神障碍 病例摘要 周某，女，38岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。 起病较急，无明显诱因。1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿”，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次，非喷射性。 既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。 入院时体查：体温38℃（腋），脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧Babinski征及Gordon征阳性。右侧有持续性踝阵挛。Kernig征可疑。未见不自主运动。 精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。 实验室检查 血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常 脑脊液：压力200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数56/mm3，其中单核50/mm3，多核6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。 心电图：正常胸部照片：正常 脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50毫伏），9-9.5波秒节律，调节可。各导联大脑前半球经常出现中—特高波幅（50-180毫伏），1.5-3波秒的d波，部分呈中波幅5-6波秒q波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约30%。 颅骨超声波检查：中线无偏移。 头部CT：未见脑梗死或占位性改变。 入院后体温基本正常，最高不超过37.8℃。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第10天起病情开始好转，眼睛能注视别人，别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词欠清楚，但能表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有表达性失语及命名性失语。同时发现记忆、理解判断和计算能力均有损害。给予高压氧治疗10次，9月5日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9月7日在家属要求下出院。 病例讨论 诊断与鉴别诊断 本病例临床特点：①起病急骤，发展迅速；②病中有头痛、呕吐，并有低热；③精神症状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态；④神经系统检查发现右侧肢体呈上运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍；⑤实验室检查发现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及CT检查正常。⑥经一般性保守治疗，病情改善较快。⑦从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。 患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科，首先要区别其精神障碍是功能性的还是器质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发现患者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。