糖尿病足的临床诊治.doc

糖尿病足的临床诊治 第二炮兵总医院内分泌科 杜瑞琴 在1956年Oakley就提出，糖尿病足是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并了感染的足。 到了1999年，国际卫生组织对糖尿病足的定义是，糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或者)深部组织的破坏。它的主要临床表现是足的溃疡和坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残致死的主要原因之一。 糖尿病足常常发生在血糖控制不良的病人中，每年有一半的截肢的病人是因为糖尿病足溃疡不能愈合而截肢的。而合理的的预防糖尿病足，可以避免近一半的截肢手术。 西方国家中5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡,1%的糖尿病患者截肢。而糖尿病足是许多国家截肢的第一位原因。美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%是糖尿病患者。他们每年糖尿病的医疗费用中1/3是花在糖病足病的治疗上。截肢的医疗费用则更高，美国平均是2.5万美元，而瑞典是4.3万美元。 我们国家的资料是，我国的糖尿病患病率已经高达了10％，那糖尿病的人数已经接近了1个亿，是世界糖尿病发病人数除印度以外最多的国家。 我国糖尿病足患病率占糖尿病患者的14％，老年人是糖尿病足的危险人群。足部溃疡多发生于糖尿病起病后10年。病程超过20年的，约45％发生足部神经障碍性病变。我国的住院的糖尿病足的患病率为1.6%-6.4%，近年来,糖尿病病足的溃疡和足坏疽的患者正在增加。 糖尿病足致残率是很高的，需要行截肢手术者约占5%-10%，占所有非创伤性截肢的50%以上，截肢后三十天内死亡率约达10%-14%，其生存期中位数为22个月，对患者危害极大。最近的报告表明，糖尿病患者的截肢可能是非糖尿病者的25倍，临床上70%的截肢手术发生在糖尿病患者身上。每30秒就有人因为糖尿病足而失去一条腿。 糖尿病足是因为什么发生的？主要原因是神经病变、血管病变和感染，还有一些因为足部的畸形继发的各种损伤作为诱因。 大血管病的动脉粥样硬化和闭塞是血管病变的主要原因之一。大血管病变多在糖尿病起病5～10年以上的伴发，它组织病理学的改变和非糖尿病性动脉硬化没有什么差别，只是糖尿病患者动脉硬化的发生较正常人高11倍，发生年龄提早10年，而且病变严重、发展很快。 微血管的病变、微循环的障碍，主要是血粘度增高，内皮的损伤，血小板聚集，微血栓的形成，进而出现组织缺氧，微血管瘤形成和血管的增殖。 脑神经病变包括，自主神经病变、运动神经病变和感觉神经病变。这是由于血糖升高的时候葡萄糖与肌醇竞争，抑制了神经对肌醇的摄取。而肌醇是神经磷脂代谢的重要成分，神经中肌醇含量的下降干扰了神经磷脂的代谢，降低了Na-K-ATP酶的活性，继而造成了神经传导速度、轴土运输减慢等等。 感染是在血管病变及周围神经病变的基础上发生的，是糖尿病足发展、迅速恶化的重要原因，感染不容易控制，常常会导致预后不良的重度的坏疽。 糖尿病足的形态和功能的改变，也是糖尿病足发病的诱因。长期的糖尿病可以引起一些足部的形态和功能改变，这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋的时候。 穿鞋不当可以引起哪些足部伤害和形态改变？包括拇外翻、拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛、平足行走痛，足部异常的受压、摩擦和溃疡。 （幻灯15）这就是穿鞋不当对脚功能和形态的损害，我们看这双鞋是非常挤脚的，这个患者的脚尖已经被挤到畸形了。 （幻灯16）这些图片是拇外翻，我们可以看到患者的这个大足趾的掌趾关节，这个已经突出了。 （幻灯17）这是拇囊炎。 （幻灯18）这是爪型趾和棰状趾。 （幻灯19）这些是穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧。 我们对糖尿病足的发病机理做一个总结的话，我们可以看到，糖尿病足可以导致血管病变和神经病变，血管病变分为大血管病变和小血管病变，大血管病变导致血栓形成伴大血管的阻塞，从而出现广泛的坏疽，小血管病变可以出现小范围的坏疽，皮肤出现萎缩，进而出现溃疡合并感染。神经病变分为自主神经病变、感觉神经病变、运动神经病变，自主神经病变可以使皮肤出汗减少，皮肤干裂破损，从而继发感染。感觉神经病变可以使患者，这个痛觉减退，出现无痛性的创伤和机械的化学的损伤，还有一些温度的改变，造成溃疡，进而合并感染，从而出现中等范围的坏疽。感觉神经病变可以，还可以使患者的骨骼改变，出现畸形的足。由于同时合并运动神经病变、肌肉萎缩，从而畸形的足，加上肌肉萎缩可以使步态改变，最终足部的这个持重点，这个位置变化，最后压力异常，从而引发溃疡。 对于患者来说，糖尿病足常见的诱因主要就是趾间或者是足部有一些皮肤病变，出现皮肤的瘙痒而搔抓了皮肤，会