老关师傅病加重了老关师傅病加重了.doc

老关师傅病加重了一、【第一部分】关仪忠的一名退休工人，67岁，3年前感冒后感乏力、面色苍白，偶有头晕，查血红蛋白偏低，予补充铁剂、叶酸、维生素2等，贫血好转。1年半前因乏力在血液科住院疗，给予纠正贫血、抗感染及对症治疗后出院。此后间断在消化科门诊就诊，腹部B超示肝硬化，脾大门脉高压，胆囊壁增厚，给予保肝治疗，定期复查腹部B超1个月前出现乏力、腹胀，自觉腹部变大伴有呃逆，以夜间为著，影响睡眠，为进一步治疗而人院。曾忆恩医生是他的住院医师问诊结束后为其进行了全身系统检查，并开了化验检查单。【思考】1．曾医生会考虑哪个系统的疾病？?泌尿系统 2．将如何跟【思维关键点】 腹胀、脾大、门脉高压【第二部分】病历摘要：关仪忠，男，67岁，退休工人。主诉因全身乏力3年，腹胀1个月余入院。现病史患者于3年前感冒后感乏力、面色苍白，偶有头晕，查血红蛋白偏低，予补充铁剂、叶酸、维生素2等，贫血好转。1年半前因乏力在血液科住院治疗，查血常规HB=69g/L，PLT=109X109/L白蛋白27g/LHBsAb(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，腹部B超脾大，腹腔积液。胸部CT示左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全，纵隔内多个淋巴结影，部分化,心包增厚。骨穿及治检粒系反应性增生，胸腔穿刺化验胸水常规黎氏试验(+)，比重1.022，细胞总数6.8106/L，有核细胞数1. 45106/L，胸水生化蛋白38g/L，糖8.29mmol/L，氯化物102mmol/L，给予纠正贫血、抗炎及对症治疗后出院。此后间断在消化科门诊就诊，腹部B超示肝硬化脾大，门脉高压，胆囊壁增厚，给予氢氯噻嗪、呋塞米利尿，水飞蓟保肝治疗，定期复査腹部超，1个月前出现乏力、腹胀，自觉腹部变大，伴有呃逆，以夜间为著，影响睡眠，无其他不适，目前口服呋塞米20mg,每日1次，螺内酯20mg每日3次，利尿治疗，现为进一步治疗入院。自发病以来，食量少，多食觉腹胀明显，睡眠差体重无明显增加既往史高血压病史27年，2型糖尿病14年，1年前曾做过疝气手术,有阵发性房颤病史1年，有输血史。家族史无家族遗传性及传染性病史查体:T=6.170次/分，R=19次/分BP=120/70mmHg，腹围92cm。阳性体征肝掌、腹膨隆，左腹股见长约陈旧术瘢痕，脾肋下6cm可触及化验血常规、肝肾功能、肿瘤标志物(AFP、CA125)、乙肝三系、心电图、腹部化验结果回报血常规?WBC=7.309/L，N=5.7×109/L，Hb=101g/L，PLT59×109/L。?肝肾功能正常，白蛋白?36g/LTBIL=8.9μmol/L，DBILmol/L。肿瘤标志物AF阴性，CA12543.18U/ml，乙肝五项?HBsAb(+HBeAb(+)，HBcAb（+）。TPPA、Anti-HIV、HCV阴性心电图示窦性心率，ST-T改变。腹部B脾大，门脉髙压，门脉内径1.?7cm，腹水，胆囊壁增厚【思考】3．曾医生为什么开这些化验单？他想从中了解什么？4．腹水、脾大的解剖学基础是什么思维关键点】 腹水、肝硬化、肝门脉高压?【第三部分】初步诊断：1．腹水、脾大原因待查肝硬化？. 2．脾功能亢进诊疗计划记24小时出入量、体重、腹围。完善相关辅助检查血、尿、便常规，肝肾功能，血白蛋白、肿瘤标志物、血脂等检查。腹部B超、腹部CT等检查以评价病情及进一步明确诊断。给予保肝、利尿、降压对症支持治疗。【思考】5．曾医生做这些诊疗计划6．肝门静脉高压还可以出现哪些临床症状和体征？【思维关键点】 肝硬化、治疗、肝炎、肝癌、问题讨论1．肝门静脉的组成、行程及属支如何？　通常肝门静脉(hepatic portal vein)主要由肠系膜上静脉与脾静脉行程：自胰头后方上升→十二指肠上部后方→肝十二指肠韧带内(位于肝固有动脉和胆总管的后方)→肝门。2．肝门静脉系结构的特点及与上、下腔静脉的交通途径是什么样的？肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无 论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。1）肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。曲张的静脉破裂后，常因管壁 薄弱缺乏弹性收缩，自动止血的机会较少，故须施行间奇静脉断流等手术，可得到一定的止血效果。 　　（2）肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合，在肝门静脉高压症时，直肠下段静脉可曲张成痔