肌松药相关解答肌松药相关解答.doc

1. 腹腔手术腹肌紧张无法缝合腹膜，为什么？如何处理？ (1) 可能原因:①没有根据手术不同阶段追加肌松药,调控肌松深度;②手术很快结束, 肌松作用逐渐消退, 顾虑追加肌松药后呼吸恢复缓慢;③麻醉过浅;④患者肥胖, 腹腔内脂肪堆积;⑤炎症水肿或肠内气体增多致使肠腔扩张, 关腹困难。⑥高热和内环境紊乱。 (2) 处理方案:①适当加深麻醉，最好用吸入麻醉；②补充1/5~1/3初始剂量的非去极化肌松药；③不宜使用琥珀胆碱；④有些患者其疾病原因，炎症水肿或胀气，应与外科医师密切合作，先把缝线穿在腹膜上，待腹肌稍松后，二侧腹壁加压，打结缝合腹膜。 2. 肥胖患者的肌松药剂量如何计算？ 　　肥胖病人非去极化肌松药的药代动力学是否会有改变，报道不尽相同。虽然潘库溴铵作用持续时间不受病人体重影响，但肥胖病人杜什氯铵、维库溴铵或罗库溴铵肌松消退减慢，表明药物清除率降低。而对阿曲库铵和顺阿曲库铵肌松消退无影响，因阿曲库铵和顺阿曲库铵的消除不依赖于器官功能。根据病人实际体重计算，肥胖患者肌松药用量比正常用量增多，可能会导致药物的相对过量。用体重指数（BMI）表示标准体重时，正常成年男性为22 kg·m-2，女性为20 kg·m-2。用Broca指数计算标准体重时，男性标准体重（kg）＝身高(cm)?100；女性标准体重（kg）=身高（cm）?105。体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。 3. 体温是否影响肌松效应及胆碱酯酶的功能？ 　　在一定体温范围内，体温升高酶的催化性能增强；体温降低酶催化性能减弱或抑制，但不会失活。最佳体温一般为 36℃，若体温升至 39℃以上时, 肌松药代谢加快，作用时间缩短；体温降至 32℃以下时，肌松药代谢减慢作用时间延长。 (1) 非去极化肌松药：低温延长非去极化肌松药作用时间。肌肉温度低于35.2℃时，每降低摄氏1度，拇内收肌收缩力减少10%～16%。为维持肌肉温度高于35.2℃，中心温度必需保持在36.0℃。低温增强罗库溴胺、维库溴铵、潘库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等的肌松作用，延长时效和延缓消退。阿曲库铵的Hoffmann消除过程在pH下降时减慢，低温时阿曲库铵作用时间明显延长。Hoffmann 降解和酶性分解有显著的温度依赖性,因此低温对阿曲库铵的持续作用及消退有明显影响。低体温也能影响末库氯铵(美维松)的药效。 (2)去极化肌松药琥珀胆碱：低温影响肌肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢、消除和酶活性和肌松药与蛋白结合，以及影响对肌松药的敏感性。尽管研究显示低温对于非去极化肌松药作用的影响要大于去极化肌松药，但对于琥珀胆碱，早期动物和体外试验都报道低温下其药效增强。有研究结果显示蛙的腹直肌从36℃降至30℃后，琥珀胆碱阻滞的时间延长1倍，同时注药后去极化动作电位幅度增加，持续时间延长，发生肌束震颤的持续时间由20s延长到2min，认为这种变化主要是由于低温下血浆胆碱酯酶活力降低，延缓了琥珀胆碱水解。 4. 肌松药组胺释放反应如何处理？ 大剂量及快速注射阿曲库铵和米库氯铵时会引起组胺释放，可能诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不宜超过3倍ED95，且应分次、缓慢静注。近年报告罗库溴铵组胺释放反应增多。组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时可导致严重的心血管虚脱，处理措施包括： (1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg时，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应，诱导剂量不宜超过3倍ED95。 (2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用。 (3) 分次注射 在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻。 (4)有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎。 (5)麻醉前使用激素（如甲强龙40mg），该药有预防组胺释放, 又有减轻术后疼痛和恶心呕吐的作用。 (6)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防。 5. 腹腔镜手术中, 如果不常规监测，如何评判深度肌松？ 　　目前腹镜手术时气腹压设为15～18mmHg，而正常门静脉压力为7～10mmHg，因此，腹腔内脏器血液和淋巴回流会受阻。如手术时间长，可造成脏器缺血和炎性因子释放等。研究证实最好把腹内压控制在12mmHg，可减轻这种不良影响。腹镜手术时足够深度的肌肉松弛非常重要, 以防腹内压升至过高。 (1) 腹腔镜手术建议深度肌松，评判标准PTC 2，如有简易神经刺激器, 维持TOFr = 0； (2) 及时应用足够剂量肌松药； (3) 掌握用药时间； (4) 麻醉深度适当； (5)