肠衰竭的定义肠衰竭的定义.doc

肠衰竭的定义、分类及治疗策略 肠衰竭治疗困难，费用高昂，临床医师必须重视肠衰竭的预防。对潜在的肠缺血性病变做出早期诊断和早期治疗；避免外科技术失误引起的瘘和腹腔感染；采取谨慎细致的外科治疗以防止腹腔粘连形成；在仍有腹腔感染或仍处于营养不良状态时不施行确定性手术，以避免并发症的发生和更多肠管的丢失，这些都是预防肠衰竭发生中值得注意的问题。???肠衰竭（intestinal?failure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。但由于肠道不像其他器官有着较明确的功能监测参数，因此至今尚无普遍认可的确切定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。1980年，Miles?Irving教授成立了英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinal?failure?units，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加强监护以及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者。在我国，南京军区南京总医院黎介寿教授于1969年成立了国内第一个IFUs，当时主要收治最严重的肠衰竭病例——肠外瘘。经过40年的艰辛努力，已由组建初期的4张病床发展到目前的100余张病床，治疗领域包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘以及复杂肠病等，成为国际上最大的IFUs之一。现结合本中心多年来对肠衰竭的治疗经验和近年来的研究进展，对肠衰竭的若干新理念进行阐述。???一、关于肠衰竭的定义???1981年，Fleming和Remington［1］首先提出肠衰竭的定义：肠衰竭是“有功能的肠管减少至难以维持消化、吸收营养的最低限度”。但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期家庭全胃肠外营养（TPN）的患者，而忽略了可能仅需要液体和（或）电解质补充的患者。2001年，Nightingale［2］将肠衰竭的定义更新为：“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”。但上述定义均未提及肠衰竭的病因。手术切除导致的肠道结构丢失（structural?loss）和肠道疾病本身导致的肠道功能丧失（functional?loss）均可引起肠衰竭，这两种不同病因引起的肠衰竭的治疗与预后亦有不同。近年，一个国际共识团体对肠衰竭提出了包含肠衰竭病因在内的新定义：肠衰竭是“由于肠梗阻、肠道运动障碍、外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失，其特征是机体不能满足蛋白质——能量、液体、电解质和微量营养物质的平衡”［3］。???上述定义对肠功能的认识偏重于对营养物质的消化吸收功能。但肠道除了有消化、吸收、蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌、黏膜屏障等功能。其中黏膜屏障功能是肠道具有的特定功能，是由上皮分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠道细菌及毒素经肠壁逸至机体内。这一特定功能目前已愈加引起临床的重视。肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位和细胞因子的产生可导致全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，肠道也被称为应激器官的中心。肠道细菌易位所导致的肠源性感染，是近年来医学领域中的重要研究课题之一。肠黏膜屏障功能障碍的发生率远超过肠道消化、吸收面积的减少，在许多疾病，尤其是严重创伤应激情况下，其危害性也重于单纯的消化、吸收功能不足。显然，在肠衰竭的定义中应包含肠黏膜屏障功能，这也是目前文献中有关肠衰竭定义的不足之处［4］。???器官衰竭（organ?failure）是20世纪70年代以来临床研究的热点问题。既往，对器官衰竭的理解是指器官功能损害到了不可逆转的程度。因此，在不同学者所认定的器官功能衰竭诊断标准中，各项指标都选定在监测参数的上限，以致被诊断为“多器官衰竭”的患者病死率极高，当有3～4个器官达到“衰竭”的诊断标准时，少有能存活者。因此，此类器官衰竭的诊断标准有失临床“早期发现、及时治疗”的要求。1991年，美国胸腔医师学会（ACCP）与危重医学学会（SCCM）联合讨论了有关感染与多器官衰竭等有关问题，建议以“功能障碍（dysfunction）”取代“衰竭（failure）”，将监测指标参数改为从异常值的下限开始，以达到早期诊断，早期治疗，主张临床治疗的目的应是预防与阻止器官进入衰竭状态。但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍的概念及防治缺乏明确的表述。???总之，由于肠道功能的复杂性及其缺乏明确的功能监测指标，至今尚没有普遍认可的肠衰竭定义，以“肠功能障碍”取代“肠衰竭”也不像其他器官功能障碍那样得到认可。黎介寿院士认为，从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的需要，肠功能障碍应包含消化、吸收障碍与肠黏膜屏障障碍。因此建议肠功能障碍的含义应是“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收