艾胜亮：肛周脓肿艾胜亮：肛周脓肿.doc

入 院 记 录 姓名：艾胜亮 出生地：织金县三塘镇后寨村 性别：女 单位或住址：同上 年龄：85岁 病史陈述者：患者 民族：汉 可靠程度：可靠 婚况：已婚 入院时间：2012年09月24日 职业：务农 病史采集时间：2012年09月24日 主诉：发现肛门左侧包块伴疼痛3+天。 现病史：3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。 既往史：既往体健，否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，无手术、输血、中毒及外伤病史，无地方病、职业病史，否认有高血压、糖尿病、心脏病病史，无药物、花粉及食物过敏史。 个人史：生于本地，生活居住至今，无疫源地、地方病区居住史，住地无潮湿之弊，饮食无偏嗜，无特殊不良嗜好，性情温和，无毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父母及子女均体健，否认有家族性遗传病史。家庭成员中无传染病史。 体 格 检 查 T：36.7℃， P：80次/分， R：20次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。 专科情况：肛门左侧可触及4.0*5.0cm包块，压痛，周围皮肤无红肿，质软，活动度差，边界清，局部皮温稍高，触及有波动感，余未见明显异常。 辅助检查：暂缺 入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染 主治医师：张发昌 住院医师：包兴海/李颜芳 首次病程记录 2012年09月24日 16：20 患者艾胜亮，男性，23岁，现住织金县三塘镇后寨村，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”于2012年09月24日16:20分入院。 一、 入院诊断：肛周脓肿并化脓性感染 二、 诊断依据：1、患者，男性，23岁，因“发现肛门左侧包块伴疼痛3+天”入院。 2、3+天前患者发现肛门左侧有一包块，约鸡蛋大小，疼痛，不能端坐。无血便，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无心慌、气促，无寒颤、高热，无反酸、嗳气，无咳嗽，无咳痰及呼吸困难，无发热、盗汗、乏力、纳差，无肢体活动受限，无腹泻及黑便。未作特殊处理。为明确诊断及进一步治疗，今日在家属陪护下步入我院求诊，门诊以“肛周脓肿并化脓性感染”收住我科。入院后精神饮食可，二便正常，体重无明显减轻。 3、体格检查：T：36.7℃， P：80次/分， R：20次/分 BP：120/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，表情自如，查体合作，步入病房。全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径约2.5mm，鼻翼无煽动，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形。肛门见专科情况，余未查出明显异常。 三、辅助检查：暂缺。 四、鉴别诊断：患者症状明显，无需鉴别。 五、诊疗计划：1、告知患者家属病情； 2、积极完善相关辅助检查； 3、暂予补液、抗炎等对症支持治疗，必要时行肛周脓肿切开引流术。 4、请上级医生查房。 主治医师：张发昌 住院医师：包兴海/李颜芳