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参考范本资认定申请书
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ： 工程质量检测咨询有限公司 主管部门名称（盖章） ： 申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请
1.实验室概况
1.1 实验室名称： 工程质量检测咨询有限公司
地址： 市xxxxx路26号
邮编：538000 传真：XXXXXXXXXX E-mail：
负责人：XXXX职务：XXXXX电话：XXXXX 手机： XXXXXX
联络人：XXXX职务：XXXXX电话：XXXXX 手机：XXXXXX
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定√ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人√ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次√ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
1、水泥；2、细骨料（砂子）；3、粗骨料（石子）；4、混凝土外加剂；5、粉煤灰；6、混凝土基本性能；7、砂浆基本性能；8、建筑钢材；9、烧结砖；10、混凝土砌块；11、 简易土工；12、防水材料
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 11 名
高级专业技术职称 1 名，占 9 ％；中级专业技术职称 1 名，占 9 ％；
初级专业技术职称 3 名，占 27 ％；其他 6 名，占 55 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 200万元；
仪器设备总数： 56台（套）
产权状况： 自有√ 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积420m2
检测室面积：350 m2 温恒面积：70 m2 户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量
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