论胰腺囊性肿瘤的外科诊治.doc

论胰腺囊性肿瘤的外科诊治 中国医学论坛报?2011-08-18?发表评论?分享 ?????? 作者：首都医科大学附属宣武医院普外科 李非???????胰腺囊性肿瘤并不常见，但随着对其认识的提高和影像学检出率的增加，在过去的十年里，这类肿瘤受到了前所未有的关注。胰腺囊性肿瘤在病变性质上可分为良性、交界性和恶性，但多数为良性。2000年，世界卫生组织（WHO）根据肿瘤形态及上皮细胞的特征，将胰腺囊性肿瘤分为浆液性囊性肿瘤（Serous Cystic Neoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（Mucinous Cystic Neoplasm，MCN）和导管内乳头状黏液瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）三类，实性假乳头状肿瘤（Solid Pesudopapillary Tumor，SPT）不再属于胰腺囊性肿瘤。本文就胰腺囊性肿瘤的特点作一简述。 浆液性囊腺瘤 ? ? ? ?概述 SCN占胰腺囊性肿瘤的20%~40%，呈微囊腺瘤。法国外科学会对398例囊性胰腺肿瘤患者回顾分析发现，SCN患者170例（45%），其中86%是女性，平均年龄为56.6岁。1/3的SCN患者没有症状，常见症状是腹痛和可触及腹部包块，黄疸、消瘦、胰腺炎少见（发生率＜10%）。一般认为，SCN多见于胰体尾，但上述170例SCN患者的病变分布整个胰腺。 ? ? ? ?影像学特点与诊断 SCN影像学特点明显，70%~90%是微囊腺瘤，由充满浆液的小囊组成。CT，尤其磁共振成像（MRI）可清晰显示呈蜂巢样结构，小囊直径多＜2 cm，数目多＞6个，小囊境界清楚，静脉强化有增强，1/3有中心星状的痂，类似“光的放射状照射（sunburst）”，有时伴有钙化。肿瘤细胞来源于腺泡细胞，囊壁由富含糖原的单层立方上皮组成（图1）。 图1 男性，78 岁，因“胃间质瘤”行CT 检查发现胰腺SCN。 CT 示胃底部3.5 cm 间质瘤，伴钙化； 腹部示 胰体部2.5 cm 蜂巢状低密度灶； MRI 示胰体部病灶T2加权相不规则高信号影； 磁共振胰胆管造影（MRCP）示胰体尾蜂巢状不规则高信号病灶，胰管无扩张； 因“胃间质瘤”行胃部分切除，同时行胰体尾切除术，术后病理示胰体部病灶由多个微囊组成； 显微镜下显示，微囊上皮由圆形胞核和透明胞浆的单层立方上皮组成。注：箭头所示为病灶 ? ? ? ? ?进一步的诊断方法有内镜超声检查和穿刺囊液分析，囊液的特点是清亮、无黏液成分，富含糖原， 癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199浓度低。影像学表现不典型、不能明确诊断为SCN时，不排除恶性的可能，应行胰腺切除术。 ? ? ? ?治疗随访 SCN出现恶变的机会极低，罕有恶性SCN的病例报告，恶性SCN的体积一般都较大，直径甚至可达10 cm以上。因此，对于无症状、病灶较小（一般认为肿瘤直径＜3~4 cm）的患者（图2），均可观察，定期行影像学检查；对于直径＞4 cm、肿瘤明显增大或有症状的患者，则可考虑手术切除。SCN剜除术在技术上是可行的，但应警惕胰瘘风险。对于术后病理诊断为SCN、病变完整切除的患者，无须进行长期的影像学随访。 图2 男性，65岁，体检发现胰头部占位，诊断为SCN，建议定期影像学观察。 CT示胰头部3 cm囊性病变，呈 蜂巢状，有强化； MRI示胰头部T2加权高信号影，细小分隔形成较多的小囊； MRCP 示胰头部蜂巢状不规则高信号，胆胰管无扩张。注：箭头所示为病灶 黏液性囊腺瘤 ? ? ? ? 概述 MCN占胰腺囊性肿瘤的20%~30%，在1996年之前，因为IPMN被归属于胰腺MCN，所以MCN的发病率一直被高估。但与IPMN的区别是，MCN与胰管不相通。MCN有明显恶性倾向，患者多数为女性，发病年龄比SCN年轻10岁，平均年龄为48~52岁，MCN相关浸润性癌患者的平均年龄为64岁，因此，MCN进展为恶性的时间更长。25%~50%的MCN患者没有症状，常见症状是腹痛，4%~17%的患者可能会出现急性胰腺炎。大部分MCN位于胰体或胰尾，平均直径为5~6 cm，MCN相关浸润性癌平均直径为7 cm。 ? ? ? ? 影像学特点与诊断 典型的MCN为体积较大（直径多数＞2~3 cm）且有分隔的囊肿，有不规则的厚囊壁，CT、MRI或超声可清晰显示（图3）。囊壁薄而光滑时，MCN恶变机会相对小；囊壁出现隆起病变时，可能有MCN恶变（图4）；囊壁增厚无隆起时，多为交界性病变；少数患者囊壁有钙化，是高度可能恶性的特征（图5）。囊液的生化指标也有助于诊断，MCN囊液的特点是，CEA浓度高、淀粉酶浓度低，其他标志物如CA724、CA199、CA125和CA15-3也有一定的帮助。 图3 女性，20 岁，