设置医疗机构范本.doc

深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：深圳市龙岗区卫生局 设置单位(人)：张三西医内科诊所 地 址： 龙城街道爱联社区嶂背10号 申请核定 内容 类别：诊所 名称：张三西医内科诊所 选址：龙城街道爱联社区嶂背10号 所有制形式：私营 床位(牙椅)： 服务对象：社会 诊疗科目：西医内科 投资总额：20万 注册资金(资本)：20万 其他： 提交文件目录： （1）设置申请人的基本情况证明材料 （2）张三基本情况证明材料 （3）申办医疗机构可行性分析报告 （4）选址报告、建筑设计平面图和科室设置平面图 （5）场所使用权证明材料、资信证明、告知承诺书 设置单位(人) （章） 2011年10 月28 日 申办社会医疗机构 可行性分析报告 申办单位　 张三西医内科诊所 （章） 申办人(负责人)　　 张三　　　　　　 （章） 居住地址　　　龙城街道爱联社区嶂背10号　　　　　 电　　话　　　　　　　　　　　　　 邮　　编　　　　　　518172　　　　　　　　　　　 申报日期　　　2011 年 10 月 28 日 一、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 　　　　　　　　　　　　2 二、医疗机构负责人情况 姓名 张三 性别 男 出生年月 1965-7-12 专业 内科 技术职称 主治医师 学历 大专 学位 无 毕业院校 南华大学 毕业时间 1990-7 医师资格级别 执业医师 类别 临床 医师资格证书编码 19983611036043063214308 户口所在地 深圳 身份证号 36043063214308 居住地址 龙岗区中心城罗马公元4栋604 简历： 1983.9-1988.7在广东中医药大学学习 1988.8-1999.1在山东菏泽人民医院工作 1999.-2011.在佛山市人民医院工作 2011.3离职。 本人在近五年来未发生过医疗事故、被吊销《医师执业证书》以及服刑情况。并承诺为所提供材料的完整性与真实性负责。 签名： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 　　　　　　　　　　　　 3 三、拟设医疗机构简况 名称：张三西医内科诊所　 电话： 地址： 龙城街道爱联社区嶂背10号　 邮编：518172 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（3） 主管单位名称或申请人姓名：张三 服务对象：社会 服务方式：　√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间： 9:00-21:00 病床数：　　　　　　　　牙椅数： 占地面积：　100平方米　　　　　建筑面积：　600平方米 建筑面积中业务用房面积：100平方米 资金总计：　20万元；固定资产：15万元；流动资金