重性精神疾病填表说明重性精神疾病填表说明.doc

A、B、C表及填表说明 电子表卡A 精神疾病患者基本信息 一、个人信息 填表说明 病例编号 __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 6位地区号（国家统一），中间暂为00（系统管理用），后5位病例编号（项目区用），由项目区自行统一编号并填入，一旦编号即固定不变。请将编号填入该患者以后所有的技术表中编号一栏。 姓名 性别 男，女 出生日期 __________年_______月_______日 阳历 民族 汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，维族，哈族，其它 常用12个，加其他 身份证号 18位 地区 《用户地区对应表》 文化程度 文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详 创建日期 ___________年_______月______日 系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间 创建者签名 完成此表信息采集者的姓名 二、婚姻和经济情况 婚姻状况 已婚，未婚，丧偶，离婚 共同居住者 父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同学，同事，无 医疗付款方式 社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它 职业 技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他 经济状况 好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准） 三、家庭 地址 有效地址，即按照此地址可找到患者 邮编 ___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话 有效、长期的电话号码 联系人姓名 联系方式 四、工作或学习单位 名称 如无工作或学习单位的，写“无” 地址 如无工作或学习单位的，写“无” 邮编 ___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话 联系人姓名 联系方式 五、看护人情况 姓名 与患者关系 父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无，其他 “无”指没有看护人 地址 有效地址，即按照此地址可找到看护人 邮编 ___ ___ ___ ___ ___ ___ 电话 有效、长期的电话号码 联系人姓名 联系人不一定是看护人，如果是同一人，就填一样的。 联系方式 电子表卡B 精神疾病患者疾病信息 一、个人信息 病例编号 __ __ __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ 姓名 性别 男，女 创建日期 ______________年________月_______日 系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间 创建者 二、既往病史 初发病日期 ______________年________月_______日 首次发病的时间 初诊日期 ______________年________月_______日 发病后首次就诊的时间 确诊日期 ______________年________月_______日 疾病得到确诊的时间 确诊医院 确诊医院病历号 起病形式 急，亚急，慢性 家族史 阳性（___________________________），阴性 仅指精神疾病家族史，阳性者要注明 住院次数 ________次 末次出院日期 ______________年________月_______日 阳历 确诊诊断 参见《全国精神疾病信息管理系统》（网络）统一诊断名称和编码表。不管采用哪种诊断标准，这里的诊断名称一律根据本表，也就是CCMD-3为标准 诊断编码 参见《统一诊断名称和编码表》，填写与上述诊断对应的ICD或CCMD编码。两者只能填一种。ICD编码均以F开始。 所用诊断标准 ICD-10，CCMD—3 在下拉列表中选择所使用的诊断标准 总病程 1年，=1年 创建日期－初发病日期 暴力 ________次 起病至填表时的次数；最高或无数次则填999。 肇事 ________次 起病至填表时的次数 肇祸 ________次 起病至填表时的次数 自杀 ________次 起病至填表时的次数 自伤 ________次 起病至填表时的次数 司法鉴定 无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。司法局主管，包括刑事和民事案件 劳动能力鉴定 无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。劳动