重症患者的院内和院间转运重症患者的院内和院间转运.doc

第二十二章 重症患者的院内和院间转运 目的要求： 1．掌握转运的指证和方法。 2．熟悉转运的风险和评估。 第一节 重症患者的转运 重症患者病情危重而复杂，常常由于需要暂时离开ICU病房外出检查、手术、或诊断、治疗困难或加强医疗条件有限等需要转外院治疗，一般包括院内转运和院间转运。主。重症患者在转运过程中，病情有可能突变，某些治疗措施不能暂时终止，如何保障转运途中患者的安全是十分重要的。有研究发现转运意外发生率达15%，院内死亡率高达26%。 重症患者在转运期间发生并发症和死亡的风险大，甚至可能影响预后。因此，患者的转运不论是在院内或院间进行，均需对其利益和风险进行充分的评估，唯有所得利益大于风险时才是适合转运的先决条件。为降低转运风险，改善预后，转运前应适当计划，人员和设备的配置应能应对预想和突发的抢救需要，转运中需要采取措施来规避这一系列的风险。 一、转运的利益和风险评估 一旦重症患者需要采取的进一步加强医疗（包括对疾病的诊断、治疗存在技术或操作上的限制），在原医疗单位无法实施，即有指证转运。尤其当患者转诊至本地区有经验的加强医疗中心能显著改善预后时，院间转运更加必要。文献报道，以进一步诊断为目的的转运，通过明确的诊断，约有40-50%的病例原有的治疗方案可以得到纠正，提示有较好的利益/风险比。但在搬动过程中的体位变化有可能导致呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症、低血压、心律失常、继发性出血、高血压、颅内压增高等病情变化，严重时可导致或加重昏迷，甚至猝死，因此把重症患者转出重症医学科具有相当的潜在危险。为此，重症患者的检查、操作、治疗要尽可能在床边完成，尤其是在将要进行的检查或操作对患者的救治和预后帮助不大时，不宜冒着风险进行盲目的转运。出于其他目的的转运应列为禁忌。 常需考虑的影响转运决策的因素有：年龄、心律失常、血管活性药物剂量、动脉血的氧合和PEEP的水平等。Van Lieshout EJ等的问卷调查提示，年龄和心律失常基本不影响转运决策；去甲肾上腺素剂量、动脉血氧合状况和PEEP水平等则是影响决策、反映疾病严重度的因素，对转运决策影响相对较小；影响决策的最主要因素是护送人员的专业水准和交通工具。训练有素的护送人员、良好的器官功能支持水平可显著降低重症患者的转运风险。交通工具的设备需求亦至关重要，因为转运期间高达1/3的不良事件与设备有关。在现代条件下，已能将非常严重的伤员和患者安全转运到目的地，甚至是远距离的转运。因此，在确认转运利益后，主要根据护送人员是否具备相应的专业水平，以及交通工具和设备是否具备相应的功能来转运患者。 转运需符合现行的法律法规和医疗原则，完善医疗文书记录。 二、重症患者的院内转运 （一）操作程序及方法 1．转运前准备 （1）护送人员：一般为2名，其中1名必须是护士，另1名可根据病情决定，由医师或其他专业人员担任。护士需具备重症医学护理资格。另一名随行人员，可根据患者的病情决定，可以是医师，或是呼吸治疗师、注册护士或其他技术人员。转运生命体征不稳定的患者，须由具备气道管理技能和高级生命支持技术等重症患者治疗经验的医师负责。 （2）随行设备：血压计、脉氧仪、心电监护，或包含上述监测项目的监护仪。气道管理器材（包括气管插管及便携式气道吸引装置）。根据需要备便携式人工呼吸器。如条件具备，建议采用带有管道脱开和气道高压报警装置的便携式人工呼吸器。供氧设备需满足转运全程氧供需要。根据情况备带有电池供电的输液泵。必要时配备除颤器。 （3）随行药品：必备肾上腺素和抗心律失常药。毒麻药品和其它急救药品可根据患者病情准备。携带足够的液体和静脉点滴药物。 （4）制定意外应急预案：制定心肺骤停、严重心律失常、窒息等应急处理的预案，允许受过训练的随行人员在紧急情况下按方案实施急救。 （5）书写交接内容包括病情与治疗计划。 2．转运前联络和协调 （1）联络后续医疗单位：向后续医疗单位通报患者的病情和后续治疗必备的设备和药品，通报患者到达的预计时间。如病情需要，可邀请后续医疗单位的医师会诊，共同讨论并制定转运方案。 （2）及时通知其他随行人员（如呼吸治疗师、电梯管理人员等），以便及时配合转运。 3．转运前患者的处理 （1）带有气管插管的患者，出发前需将插管固定牢靠，并标定插管深度。 （2）检查人工呼吸机，如原使用的通气模式在接收医疗单位和转运途中无法实施时，转运前需更换转运途中和接收单位可用的通气模式，并保证患者病情平稳。如替代通气条件无法确保安全，则需重新评价转运风险和利益，重新决定转运与否。 （3）循环功能不稳定的患者拟积极复苏治疗，待血压基本稳定时方可转运。 4．转运中的监护和生命支持 （1）转中监护：至少需定时监测动脉血压、脉率与呼吸。尽可能实行持续心电监护和持续氧饱和度监测。生命体征监测尽可能与转运