[液体疗法.ppt

什么样的病人需要液体复苏？ 血容量不足，血流动力学障碍 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态 目的—液体治疗 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 促进利尿 特殊药物的给予防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 其他 为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏 ? 迅速恢复有效循环血容量 ? 维持血液携带氧的功能 ? 改善微循环及脏器灌注 ? 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ? 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS） 液体复苏的时机 越早越好； 在动态监测下进行；CVP 在复苏过程中不断评估并及时调整 液体复苏的主要目标——良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的预后 其中适当和足够的血容量必不可少 急危重病人增加灌注治疗目标 心率 80~110bpm 尿量 25ml/min MAP 60mmHg CVP 8~12mmHg Hct 25~30% ScvO2 70% PAWP 5~12mmHg 选用何种液体 进行容量复苏？ 病因-----有的放矢 病情-----晶胶兼顾 病程-----时机、速度等具体方案 患者具体情况-----个体化治疗 水是人体所必须的 机体含水量占体重的60%细胞内40%，细胞外20% 有效的晶体渗透压 有效的晶体渗透压(mOsm/L): 2 ? (Na+ + K+) + 血糖(mmol/L) 液体种类 水（如葡萄糖溶液） 晶体液（如生理盐水、平衡液） 胶体（人血白蛋白、血浆代用品） 血 制 品 ?血制品需求量不断上升 ? 捐血量处于平台或正在减少 ? 血制品带来的风险也在激增 输血指征 7-8g/dL 是大多数患者(包括重症 病人)的理想输血指征 晶体和胶体——如何选择 1000ml乳酸林格氏液20％血管内80％组织间隙 输入1000ml LR仅有185ml液体滞留在血管内， 输入5500ml LR方能满足需要。 组织水肿的后果 毛细血管收缩 ——微循环血流速度降低 ——氧和养分的供应受损 呼吸功能障碍 延长肺通气治疗时间 各脏器功能障碍 体重增加 伤口愈合不良 延长ICU住院时间 胶体 天然胶体—白蛋白 是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？　30？　35？ 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 明胶 右旋糖酐 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 羟乙基淀粉 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小 体内停留时间主要由HE