闭经的诊断与鉴别闭经的诊断与鉴别.doc

【诊断】 病史 对原发性闭经患者应询问生长发育过程，幼年时曾否患过病毒性感染或结核性腹膜炎，家族中有无同类疾病患者，对继发性闭经患者应了解初潮年龄，闭经期限，闭经前月经情况，以及有无精神刺激或生活环境改变等诱因;是否服过避孕药，曾否接受过激素治疗及对治疗的反应;有无周期性下腹胀痛;过去健康情况如何，有无结核病或甲状腺病;有无头痛，视力障碍，或自觉溢乳等症状，如有妊娠史者，需询问流产，刮宫，产后出血及哺乳史等。 二、体检 1、全身检查 注意发育，营养，胖瘦及智力情况;测体重及身高;检查第二性征发育程度，毛发多少及分怖;轻挤乳房，观察有无泌乳。 2、妇科检查 注意有无腹部及腹股沟包块;外生殖器发育情况及有无畸形;子宫及卵巢是否增大，子宫附件处有无包块或结节等。 通过详询病史和体检，可除外妊娠，和处女膜无孔或阴道闭锁所引起的假性闭经。 三、诊断步骤 正常的月经周期是下丘脑垂体卵巢轴正常功能的具体表现，对闭经的患者，采用下列诊断步骤，有助于了解病变的所在部位，进而根据患病部位寻找病因。 (一)第一步 估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能，对每一个闭经患者，首先应了解体内雌激素水平，可用下列几种试验作出估计，进行试验前至少在6周内未用过激素药物。 1、孕酮撤血试验 此试验是估计内源性雌激素水平较简单又快速的方法，具体方法是：采用孕酮油剂20mg肌注，每日一次，连续5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，连服5 天，停药后2～7天，出现撤药性出血者为阳性，表示患者有功能性子宫内膜，且已受足够的雌激素影响，外源性孕酮使其产生分泌期变化，停药后内膜剥脱而导致 出血，这种闭经称为I度闭经，估计闭经的病变部位在下丘脑垂体，从而引起排卵障碍，常见于青春期下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟，多囊卵巢综合征以及高催乳素 血症患者，撤药性出血量的多少与雌激素的水平高低有关，如仅有少量滴血，提示雌激素在临界水平，应引起重视。 2、阴道脱落上皮细胞检查和宫颈粘液检查 阴道上皮和宫颈粘液都受卵巢激素影响而发生周期性变化，阴道脱落上皮细胞的核固缩及嗜伊红反应可反映体内雌激素水平，雌激素使宫颈粘液变稀薄，拉丝长，并 出现羊齿状结晶，每周化验2～3次，连续一个月，可以了解雌激素水平高低，有无周期性变化。 根据报道，约有33%的继发性闭经是由于高催乳素血症引起，所以在第一步检查中应包括血催乳素的测定，当血催乳素大于25μg/L(ng/ml)时，应即进行蝶鞍多向断层摄片以排除垂体肿瘤，由于受条件限制，目前尚未能将血催乳素测定列为常规检查项目。 (二)第二步 雌激素撤血试验 如果孕酮未能引起撤药性出血，可能是由于内源性雌激素不足， 子宫内膜未受到足够雌激素的影响以致没有正常的增生期变化之故，在此种情况下虽给孕酮，并不能使子宫内膜呈分泌期变化而脱落;也可能是子宫内膜有缺陷，对 雌激素不起反应，雌激素试验的目的是给予患者足够量的雌激素及孕激素，以观察停药后的出血情况，具体方法是：口服乙烯雌酚，每日1mg， 连服20天;或炔雌醇，每日0.05mg， 连服20天，在服药的第16天开始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，连服5天，停药后2～7天有出血者为阳性反应，表示患者具有正常 功能的子宫内膜，对外源性雌，孕激素能作出反应，证明闭经是由于体内缺乏雌激素之故，称为Ⅱ度闭经，如果停药后没有撤药性出血，可重复一次雌激素试验，目 的是促使子宫内膜产生雌激素受体，如仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或已遭到破坏，称为子宫性闭经。 (三)第三步 促性腺激素测定 对雌激素撤血试验阳性的患者，应寻找缺乏雌激素的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢已丧失分泌雌激素的能力，还是由于体内缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素，故需测定促性腺激素，具体方法有两种： 1、放射免疫法测定促卵泡激素(FSH)和黄体生成激素(LH)正常血清FSH值为5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值为 5～25IU/L，在月经周期中，排卵高峰值约为基值的3倍，经2～3次测定后可将结果分为增高，正常和降低三组，临床上，FSH增高的意义较大，如 FSH高于40IU/L，提示卵巢功能已衰竭，如LH低于5IU/L表示促性腺激素功能不足，若F、H和LH都降低，常提示垂体或更高中枢功能低落。 2、生物鉴定法 过去常用的是测定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于主要是24h尿中FSH的排泄量有临床意义，故习称FSH测定，24h尿液FSH的排 泄量，经不同时间的2～3次测定均52.8小白鼠子宫单位时，提示垂体功能亢进，闭经的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量6.6小 白鼠子宫单位，提示垂体功能减退，闭经的原因在垂体或垂体以上的部位，但是，由于动物反应性的差异，以及尿的收集，提取，浓缩等步骤的误差，常影响本法的精确