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阑尾炎首次病程记录阑尾炎首次病程记录
年X年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:男, 年龄:32岁,农民。因“转移性右下腹疼痛半天”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“阑尾炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点:
1、现病史:患者于今早无明显诱因感腹部疼痛,恶心纳呆,呕吐,发热,呈持续性、进行性加剧,转至右下腹疼痛,右下腹摸及包块,未在院外诊治,急来我院就诊,为求进一步系统诊治,由门诊以“阑尾炎”收住院。入院症见:患者感腹部疼痛,恶心纳呆,呕吐,发热,呈持续性、进行性加剧,转移至右下腹疼痛,右下腹摸及包块,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便调、便秘。
2、既往史:既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查:T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等, 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄腻,脉滑数。
4、专科情况:患者急性痛苦病容,右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱,右下腹摸及包块。余未见特殊。
5、辅助检查:血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。
拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:因“转移性右下腹疼痛半天”入院,故当属祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷、油腻,损伤脾胃,导致肠道功能失调,故见恶心呕吐,纳呆。糟粕积滞,湿热内生,积结肠道而成痈,湿热之邪蕴于肠道,热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口渴、湿热下注故见小便短赤,大便干结,舌红、苔黄腻,脉滑数,均属湿热证之象。四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈,湿热证辨病辨证范畴,病性属实,病位在大肠,患者发病时间短,来诊及时,预后当可。
西医诊断依据:1、患者感腹部疼痛,恶心纳呆,呕吐,发热,呈持续性、进行性加剧,转至右下腹疼痛半天。2、患者急性痛苦病容,右下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱,右下腹摸及包块。3、血常规示:白细胞数及中性粒细胞升高。
中医鉴别诊断:1、与胃痛鉴别:胃痛与肠痈有相似的症状,但胃痛病位主要在胃,胃疼部位亦以胃脘为主,兼见嗳气频作,嘈杂吞酸,患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。2、与石淋鉴别:石淋发作时腰腹绞痛,痛引前阴,可见小便涩痛频急,或伴有排尿中断、尿血。故可鉴别。
西医鉴别诊断:1、胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部,似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史,突发上腹剧痛,迅速蔓延至全腹,除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹肌
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