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[药品经营许可证变更兼换证申请表零售
药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位: (盖章)
填表日期: 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写,缺一不可;
五、本表一式三份(所附材料一份)。申请批准后,退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,省食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称 宣城市太极大药房 许可证编号 经济性质 法定代表人 杨 彦 企业负责人 杨安东 质量负责人 谢春霞 隶属单位 经营地址 安徽省宣城市宣州区敬亭路320号 仓库地址 经营范围 联系人 杨彦 联系
电话 固定电话 0563-2516066 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为:
2、法定代表人变更为:
√3、企业负责人变更为:(执业药师)
□4、质量负责人变更为:
□5、经营地址变更为:
□6、仓库地址:□变更为
□增加 □减少仓库
7、经营范围:□增加:
□注销:
8、经济性质变更为:□变更为
9、隶属单位变更为:
□注销
10、其他:
变更所附材料名称:
药品经营许可证变更申请表。
聘任通知。
拟变更的企业负责人没有《药品管理法》第76条规定情形的自我保证申明。
拟变更的企业负责人的简历、学历、职称证明、资格证书及身份证复印件。
《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。
市局审批意见:
(盖章)
年 月 日 省局审批意见:
(盖章)
年 月 日 核定变更事项:
(盖章)
年 月 日 经 办 人 处(科)室负责人 局 领 导
年 月 日
年 月 日
年 月 日
附件1
受理编号:
药品经营企业换证申请表
企 业 名 称:
申 请 人:
申请日期:
企 业 基 本 情 况
企业名称 注册地址 经营方式 零售 □零售连锁 经济性质 个体经营 仓库地址 经营范围 处方药 非处方药 乙类非处方药
生物制品 中药材 中药饮片 中成药
化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 法定代表人 职称 企业负责人 职称 学 历 质量负责人 职称 学 历 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人
员
情
况 职工
总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数
执业
药师
从业
药师 主任
药师 副主任
药师 主管
药师 药师 药士 其它 西 中 西 中 西 中 西 中 西 中
经营场所
面积
(平方米) 仓库面积
(平方米) 常温库
面积 阴凉库
面积 冷库容积 设
施
设
备
设 备 名 称 数 量 货架 柜台 空调 冷藏箱(冰箱) 计算机 温湿度计 灭火器 电扇 鼠夹 中药柜 冲筒 碾 戥称 备
注
附件2-1:
受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位: (公章)
申报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日
安徽省药品监督管理局印制
填 表 说 明
认证申请表应使用原件,用钢笔填写,内容应准确、完整,不得涂改和复印。
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