[药品经营许可证变更兼换证申请表零售.doc

药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 宣城市太极大药房 许可证编号 经济性质 法定代表人 杨 彦 企业负责人 杨安东 质量负责人 谢春霞 隶属单位 经营地址 安徽省宣城市宣州区敬亭路320号 仓库地址 经营范围 联系人 杨彦 联系 电话 固定电话 0563-2516066 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： √3、企业负责人变更为：（执业药师） □4、质量负责人变更为： □5、经营地址变更为： □6、仓库地址：□变更为 □增加 　 □减少仓库 7、经营范围：□增加： □注销： 8、经济性质变更为：□变更为 9、隶属单位变更为： □注销 10、其他： 变更所附材料名称： 药品经营许可证变更申请表。 聘任通知。 拟变更的企业负责人没有《药品管理法》第76条规定情形的自我保证申明。 拟变更的企业负责人的简历、学历、职称证明、资格证书及身份证复印件。 《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。 市局审批意见： （盖章） 年 月 日 省局审批意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项： （盖章） 年 月 日 经 办 人 处（科）室负责人 局 领 导 年 月 日 年 月 日 年 月 日 附件1 受理编号：　 　　 药品经营企业换证申请表 企 业 名 称：　 　 　 申　请　人：　 　　　　　　　　　　　 　　 申请日期：　　 　　　　 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营方式 零售 □零售连锁 经济性质 个体经营 仓库地址 经营范围 处方药　　非处方药　乙类非处方药 生物制品　 中药材　　中药饮片　中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品　 法定代表人 职称 企业负责人 职称 学 历 质量负责人 职称 学 历 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电 话 手 机 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 从业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 西 中 西 中 西 中 西 中 西 中 经营场所 面积 （平方米） 仓库面积 （平方米） 常温库 面积 阴凉库 面积 冷库容积 设 施 设 备 设 备 名 称 数 量 货架 柜台 空调 　　　　冷藏箱（冰箱） 计算机 温湿度计 灭火器 电扇 鼠夹 中药柜 冲筒 碾 戥称 备 注 附件2-1： 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 安徽省药品监督管理局印制  填 表 说 明 认证申请表应使用原件，用钢笔填写，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 报送